Teletıp nedir, iş sağlığı ve güvenliği için nasıl kullanılabilir?

İki yılı geçen COVID-19 pandemisi ile birinci, ikinci ve üçüncü basamakta erken tanı koymaya yönelik ve tedavi edici sağlık hizmetlerine erişim; kronik hastalıkların tanı, tedavi ve izlemi; işyerlerinde periyodik sağlık muayeneleri gibi sağlık hizmetlerinde yaşanan sorunlar bütün dünyada farklı kanallardan sağlık hizmet sunum modelleri geliştirme çalışmalarına hız kazandırmıştır.

Pandemi önlemleri nedeniyle getirilen sosyal mesafe, temasta olan kişi sayısının azaltılması gibi yönetsel önlemlerin, hasta değerlendirmesi için ayrılması gereken ideal sürenin uzun olmasının bu gerekliliğin ortaya çıkmasındaki rolü tartışılmazdır.

Uzun yıllardır bilinen, olağanüstü durumlarda dünyada kullanılan internet tabanlı uygulamaların yaygınlaşması ile sağlık hizmetlerinden yararlananların ve sağlık hizmeti sunanların bu platformları kullanarak bir araya gelmesi söz konusu oldu. Böylece her iki tarafın bu iş birliğindeki rollerini önemli ölçüde etkileyebilecek uygulamaların geliştirilmesine olanak sağlandı. Bu noktada gündeme gelen teletıp Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün 2010 yılında yayınladığı konu ile ilgili raporunda, “mesafenin kritik bir faktör olduğu durumlarda, hastalık ve yaralanmaların tanı ve tedavisi ve hastalıklardan ve yaralanmalardan korunulması; araştırma, değerlendirme ve sağlık çalışanlarının sürekli eğitimi ile bireylerin ve toplumlarının sağlığını geliştirmek ile ilgili bilgi alışverişi için, sağlık profesyonelleri tarafından, bilgi ve iletişim teknolojileri kullanılarak sağlık hizmeti sunumu” olarak tanımlanmıştır. Hastaların sağlık durumlarının izlemi, tanı, teşhis, tedavi kararı ve öneriler konusunda bilgilendirilmesi işlevlerinin bir iletişim sistemi, örneğin telefon, e-posta, görüntülü dijital platformlar gibi sistemler aracılığıyla yürütüldüğü sağlık hizmet sunumuna “teletıp” ismi verilmektedir (1,2).

Halen oldukça yeni olan bir sağlık hizmet sunumu modeli ile ilgili bilinmeyenler hakkında teletıp ile hasta görüşmesi yapma uygulamasının ülkemizde öncülerinden Prof. Dr. Göksel ALTINIŞIK ERGUR’un (3) 2 yıldır süren göğüs hastalıkları poliklinik hastaları deneyimini ve İSG alanında teletıp uygulamaları hakkında benim görüş ve deneyimlerimi sizlerle paylaşmak istedik.

Kısaca sağlık hizmetinin dijital araçlar yardımıyla sunulması olarak tanımlayabileceğimiz teletıp, yüz yüze görüşmelerin muadili bir yöntem değildir. Öte yandan özellikle otuz yıldır uygun alanlarda geleneksel yöntemden etkililik anlamında farkı olmadığı bilinmektedir. Elbette bir sanat olarak icra edilen hekimlik mesleğinde hekim hastasını muayene etmelidir. Bunun aksini söylemek mümkün değilse de hastaya en az yirmi dakika ayrılarak ayrıntılı tıbbi öykü almanın tanıdaki yerinin ne denli önemli olduğu, muayenenin eksik kaldığı zorunlu durumlarda ayrıntılı görüşmeye sık kontrollerin eklenmesinin başarılı sonuçlar sağladığı da bilinmektedir. Özellikle Pandemi ile belki istemeden adapte olduğumuz “yeni dünya” düzeninde teknolojinin iyi uygulamalarını sağlık hizmet sunumu dahil birçok alana uyarlanmasını deneyimlediğimiz bir yolda yürüyoruz. Şimdilik yeni görünen bu uygulama, zamanla kendi sınırlarını çizerek kendi endikasyonlarını tanımlayacaktır. Bunun için her bir deneyim yol gösterme anlamında çok değerli olacaktır.

En sık sorulan hasta hekim ilişkisi başlığı ile başlayalım. Meslektaşlarımız tarafından sıklıkla “hasta hekim ilişkisinin” kurulamaması yönünde geri bildirimler aldık ve alıyoruz. Bu konuda hem benim hem Göksel Hoca’nın ortak kanaatimiz yüz yüze görüşmede hastalar/danışanlar ile iyi bir iletişim kurabiliyorsanız teletıp görüşmelerinin de gayet sorunsuz ve keyifli gittiği yönünde. “Sanki oradaymışım gibi…” bunu o kadar çok hasta/danışan söylüyor ki! Yaklaşık yarım saat her bir görüşmeye zaman ayırabildiğimiz için hem benim hem de Göksel Hocamızın hasta anamnez formu doldurmak ve hasta ile ilgili uzun notlar alabilmek için yeterli zamanımız olmakta ve bu da hastayı en iyi şekilde değerlendirmeyi mümkün kılmaktadır. Yeterli görüşme süresinde iyi hekimlik uygulamalarını tecrübe edebilmek, birbirimize isimlerimizle hitap ederek hâl hatır sormak, mimik ve jestlerden ses tonuna uzanan bileşenler gibi temel etkili iletişim gerekliliklerini de sağlayabilmek ayrıca mutluluk verici. Sanırım bu durum yüzümüze yansımış..

Diğer önemli husus, bu uygulamanın yasal boyutları ile ilgili sorun olabileceği üzerine olan kaygılar ve çekinceler ile ilişkili dile getirilmektedir. Bildiğiniz üzere “Uzaktan Sağlık Hizmet Sunumu Hakkında Yönetmelik” 10 Şubat 2022’de Sağlık Bakanlığı tarafından yayımlandı (1). Bu düzenlemede sağlık hizmetinin sunulma yolu, veri güvenliği, sunulabilecek sağlık hizmetinin kapsam ve içeriği gibi hususlar yer alıyor. Uygulayıcılar çeşitli platformlar üzerinden (Zoom, Teams, Skype…vb) görüşmeleri kabul ediyor ve kişi onamı alınarak tüm görüşmeler kayıt altına alınıyor. Yönetmelik gereği bu kayıtlar 12 ay süre ile saklanmak zorunda.  En sık kaygı malpraktis suçlamaları ile karşı karşıya kalma üzerine oluyor elbette. Ancak unutmayalım ki aynı riskleri yüz yüze görüşmelerde de yaşayabiliriz. Burada hasta ile hekimin güvene dayalı bir iletişimi söz konusu. Kişilerin doğru beyan vermemesi, tetkiklerini eksik iletmesi gibi hususları her zaman bir risk olarak alıyoruz. Teletıp uygulamaları bu bağlamda kayıt altına alınan hasta video görüşmeleri sayesinde aslında daha güvenli. Yine de hasta-hekim görüşmesinin kayıt altına alınmasının kişisel veri güvenliği ve hukuki boyutları halen üzerinde çalışılması gereken bir konudur.

Şunu da belirtmek gerekir ki bizlerin de yöntemle ilgili kaygılarımız oldu. Göksel Hoca bir görüşmemizde “acaba sağlıkta eşitsizlikleri artırır mıyız, yani internete ulaşamayan kişiler bu hizmetten mahrum mu kalacak? Halen mülteciler gibi kırılgan gruplar bu teknolojilere ulaşmakta çok zorlanıyor” şeklinde kaygıları olduğundan bahsetmişti. Ancak burada bu hizmete erişimin sağlanmasında esas sorumlunun devlet olduğunu ve biz uygulayıcıların bu anlamda hem pratik hem teorik tecrübelerinin bu hizmetin sağlanmasında önemli bir veri kaynağı olabileceğini düşünerek olumlu bir bakış edinmeye çalıştık. Öte yandan pandemi nedeniyle sağlık hizmetinden mahrum kalan kronik hastalar, kanser hastaları gibi çok büyük bir grubun olduğunu ve hizmetin yürütülememesi nedeniyle, teknik destekle teletıp hizmetine ulaşabilecekken, kaygı nedeniyle hastanelere gidemeyenlerin ayrı bir eşitsizlik ve mağduriyet yaşadığını unutmamak gerekir. Ayrıca artık en zenginden en fakire herkesin elinde bir cep telefonu var. İnternet erişimi olan hane sayısı fazla olduğu gibi pandemi süresinde bu sayı daha da artış gösterdi. Bilişim çağında çeşitli dijital platformların insanların teknoloji okuryazarlığının artmasına olanak tanıdığı düşünülebilir.

Peki teletıp uygulamalarını hangi alanlarda uygulayabiliyoruz?

Aslında aklınıza gelebilecek her alanda uygulanabilmesi mümkün. Göksel Hoca’nın öncü tecrübeleri oldu ve oluyor. İlk kez sanal klinik staj uygulamasını gerçekleştirdi (5). Sağlık hizmet sunumunda hasta izlemi ve gerekli durumlarda konsültasyon yapılması, ilaç eğitimi, akran desteği, grup çalışmaları, sağlığı geliştirici uygulamalar gibi pek çok alanda kullanabileceğine ilişkin çok sayıda makale mevcut. Günlük pratiğimizde uzayan hasta randevuları nedeniyle en çok zorlandığımız konulardan biri olan hasta konsültasyonu konusunda da çok kullanışlı oluyor. Daha önce yüz yüze görüşme yaptığınız bir hastanın izleminde iki taraf açısından da çok avantajlı bir yöntem. Dünyada teletıp uygulamalarında göğüs hastalıkları uzmanlarının, fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanlarının, fizyoterapistlerinin, dermatologların yaygın bir şekilde kullandığını görüyoruz (2, 4).

Genel sağlık hizmeti uygulamalarının yanında İSG alanında teletıp uygulamalarından biraz daha ayrıntılı bahsetmek istiyorum.

Bildiğimiz üzere, işyeri tehlike sınıflarına göre çalışanlara işe girişte ve periyodik aralıklarla yürütülen sağlık muayeneleri kapsamında fizik muayene, SFT (solunum fonksiyon testi), odyometrik (işitme testi) değerlendirme, PA akciğer grafisi ve ILO (International Labour Office) pnömokonyoz sınıflaması değerlendirmesi gibi sık görülen iş ile ilgili sağlık sorunlarının erken tanısına yönelik bazı tetkikler ve değerlendirmeler yapılıyor. İşyeri hekimliği eğitim programı değerlendirildiğinde temel bir İSG nosyonu dışında  işyeri hekimlerinin işyerinin risklerine özel  bir eğitim almaması, uzman düzeyinde değerlendirme gerektiren tarama testleri, yapılan bu testlerin yorumlanması ve değerlendirilmesi ile ilgili yeterli eğitimin olmaması  ve yasal olarak işyeri hekimlerinin yerine getirmesi gereken yükümlülükler nedeniyle işyeri hekimlerimiz bu hizmetlerin yürütümü sırasında uzman hekim konsültasyonuna sıklıkla ihtiyaç duyuyorlar. Danışma hizmeti İSG alanında farkındalık düzeyinde bilgi ve yetkinlik sahibi olan ya da ol(a)mayan uzman hekimlere konsültasyon yolu ile yüz yüze yürütülmeye çalışılıyor. Öte yandan işyeri hekimleri bu tetkiklerin sadece danışılması sürecinde bile çalışanların sağlık hizmet merkezine erişim, yol ve diğer sebeplerle en az bir iş gününü kaybetmesi nedeniyle dolaylı maliyetler ile uğraşıyor. Bu durum çalışanların sağlık personellerine başvurusu önünde de önemli bir kısıtlılık oluşturuyor. Meslek hastalıkları ve iş ile ilgili hastalıklar sonrası çalışanların izlemi, kronik hastalığı olan çalışanların izlemi gibi multidisipliner bakış açısı gerektiren durumlarda kayıp günlerce olabiliyor. Teletıp uygulamaları ile öncelikle İş ve Meslek Hastalıkları Uzmanı ile multidispliner bakış açısı ile ilk değerlendirme ve planlamanın yapılması, konsültan hekimlerden gelen sonuçların iş sağlık ilişkisi bağlamında değerlendirilmesi ve işe uygunluk kararlarına destek olunması mümkün. Son 5 teletıp görüşmemde SFT anormalliği saptanan çalışanların değerlendirilmesi, pnömokonyoz tanısı olan bir çalışanın izlenmesi, astım tanısı olan bir çalışana ilaç eğitimi ve KKD (kişisel koruyucu donanım) uyum değerlendirmesi, bir kalp hastasında işe uygunluk değerlendirmesi yapılması gibi hizmetler sağladım. Hem de hepimiz işyerlerimizde/evde iken!

Teletıp uygulamalarında en büyük kısıtlılığı hasta beyanları üzerinden yapılacak değerlendirmelerde fizik muayene yapılamaması nedeniyle yaşanan kısıtlılıklardır ki işyerinde bu durum işyeri hekimi tarafından yapılacak fizik muayene sonuçlarının teletıp görüşmesinde paylaşılması ile büyük oranda aşılabiliyor. Tüm bunlar göz önünde bulundurulduğunda teletıp uygulamalarının İSG alanında oldukça avantajlı bir yerde.

İş sağlığı ve güvenliği (İSG)  alanında başlıca teletıp uygulama alanları

• İSG profesyonelleri tarafından işyeri tehlike sınıfına göre belli aralıklarla yürütülmekte olan periyodik sağlık izlem sonuçlarının değerlendirilmesi ve yorumlanması çalışmalarına destek,
• Kronik hastalıkların işyerinde izlemi çalışmaları, işe dönüş ve işe uygunluk değerlendirmelerine destek ve danışmanlık,
• Meslek hastalıkları ve iş ile ilişkili hastalık tanısı olan çalışanların izlemi,
• Teleeğitim (sözlü veya yazılı iletişim yolları) ile İSG profesyoneli eğitimi,
• Teleeğitim (sözlü veya yazılı iletişim yolları) ile çalışan eğitimine destek,
• Telekonsültasyon: Yeni tanı alan hastaların tanılarının doğrulanması, hastaların değerlendirilmesi ve tedavi/takip planı oluşturulması sürecine destek,
• Tedavi sürecindeki hastalar için tetkik sonuçlarının değerlendirilmesi çalışmaları,
• Tanı ve tedavisi multidisipliner yaklaşım gerektiren hastalar için telekonseyler düzenlenmesi,
• Yüz yüze muayenenin kaçınılmaz olduğu hasta grubunun belirlenmesi,
• İlaç ve yardımcı tedavi cihazı eğitimleri,
• Kişisel koruyucu donanımların kullanımı eğitimleri,
• İş hijyeni ölçüm sonuçlarının değerlendirilmesi ve yorumlanması, işyerinde iş hijyeni çalışmalarına destek ve danışmanlık,
• Toksikoloji testlerinin değerlendirilmesi ve yorumlanması,
• Çalışanların biyoizlemlerinin planlanması ve sonuçların yorumlanması,
• İş hukuku konularında çalışanlara, İSG profesyonellerine, İK ve işverenlere destek ve danışmanlık,
• İşyerinde sağlığı geliştirme uygulamalarına destek,
• Temel ve ileri düzey İSG eğitimlerine destek,

Son sözler..

Pandemi öncesi döneme hızla döndüğümüz bu günlerde “yeni dünya”, “yeni pandemiler”, “yeni çalışma şekilleri”, “yeni eğitim şekilleri”, “yeni alışveriş şekilleri”, “yeni…..”lere hazır olmak gerekiyor, çağın dışında kalabilmek mümkün değil. Teknolojik ilerlemelerin kendilerine daha kolay yer bulduğu çağımızda, gelişmenin yönünü gözden kaçırıp bu gidişte dışarıda kalmamak için ilkelerini teknolojik ortamlarda koruyarak, sorgulayan bakışla gerekli düzenlemeleri yaparak geliştirecekleri ideal modellere çok fazla gereksinim var. Teletıp hizmetinin yaygınlaşması için önce SGK tarafından ücretlendirilmesi gerekiyor ki daha pek çok deneyim edinerek birikimimizi zenginleştirebilelim.  Bu hizmeti sunanlar olarak görüşlerimizi derlemek ve deneyimlerimizi sizlerle paylaşmak istedik. Sizinkileri ve geri bildirimlerinizi duymaktan memnun oluruz.

Kalın sağlıcakla…

Doç. Dr. Ayşe Coşkun Beyan’ın tüm yazıları

***

(1) Sağlık Bakanlığı, Uzaktan Sağlık Hizmetlerinin Sunumu Hakkında Yönetmelik, 2022.

(2) Persaud, Using Telemedicineto Carefor the AsthmaPatient, 2022

(3) Prof. Dr. Göksel Altınışık Ergur: 2000 yılından beri Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs hastalıkları Anabilim Dalında ağırlıklı olarak interstisyel akciğer hastalıkları alanında çalışmalar yapıyor. Teletıp ile hasta görüşmesini ücretsiz olarak, kamu hastanelerinde ilk uygulamaya başlayan, 1 Haziran 2020 tarihinden itibaren hastalarına bu yöntemle sağlık hizmeti sunup öğrencilerinin klinik eğitiminde bu yöntemi kullanan bir hekim, akademisyen. Sosyolojik araştırma kitapları, beş öykü kitabı, iki şiir kitabı, onlarca blog yazısı ve çeşitli platformlarda yürüttüğü çeşitli aktivitelerine linklerden erişebilirsiniz.

• https://kidega.com/yazar/goksel-altinisik-119423/
• https://www.youtube.com/watch?v=wUX0EKW0YWM
• https://youtu.be/zwSUg-HLswM (uzaktan randevu alma videosu)

(4) Ceylan A. COVID-19 Süreci ve Fizyoterapide Telerehabilitasyon Uygulamaları: Derleme

(5) https://haber.pau.edu.tr/Haber/turkiyedeki-ilk-sanal-tele-tip-staji-basariyla-tamamlandi