Omurga Romatizması (Ankilozan Spondilit)

Omurga Romatizması nedir?

Halk arasında ‘’Omurga Romatizması’’, “Omurga iltihabı” ya da “İltihaplı Bel Romatizması” olarak bilinen bu rahatsızlık, tıbbi olarak Ankilozan Spondilit şeklinde tanımlanan romatizmal bir hastalıktır.

‘’Ankilozan’’ yapışma, kaynama anlamına gelirken, ‘’Spondilit’’ ise kabaca ifade etmek gerekirse omurga iltihabı demektir. Omurga Romatizması genel olarak ağrılı, ilerleyici ve kronik bir hastalıktır.

Omurga Romatizmasını anlamak için öncelikle kabaca omurganın genel yapısını anlamak gerek.

Omurganın başlıca görevleri baş, gövde, göğüs ve karın boşluğundaki pek çok iç organın ağırlığını taşımak, omuriliğe güvenli bir korunak yapmak ve sinirlerin omurilikten vücuda dağılımında güvenli geçitler oluşturmaktır.  Omurga vücudu dik bir pozisyonda tutar ve başı destekler.

Omurgamız, 33-34 adet omur adı verilen kemikten oluşur ve bunlar da kendi içinde üç gruba ayrılır. Bunlardan ilk 7 tanesi boyun omuru (Servikal), sonraki 12 tanesi sırt omuru (Dorsal) ve son 5 tanesi bel omuru (Lomber) olarak gruplandırılır. Bel omurlarından sonra, kalan son 9-10 adet omurun ilk 5 tanesi birbirine kaynaşarak birleşir ve üçgen şeklinde Sağrı Kemiği‘ni (Sakrum) oluştur. Sakrum kemiği aynı zamanda her iki yanda leğen kemikleri ile eklem oluşturur. Sağrı Kemiği’nin altında bulunan küçük ve tam gelişmemiş son 4-5 tane omurun birleşmesinden de Kuyruk Sokumu (Koksis) meydana gelmiştir.

Omurların birbirleri ile eklemleşmesiyle hareket sisteminin en önemli yapısını oluşturur. Bu eklemler sayesinde gövdemizi öne ve arkaya doğru eğme, sağa ve sola eğme, sağa ve sola doğru dönme hareketlerini yapabiliriz.

Resim Kaynak: TVF Dr. M. Nalçakan Kinesiyolojik Anatomi Ders Notları

Yine bu eklemler sayesinde boynumuzu öne ve arkaya doğru eğme, sağa ve sola eğme, sağa ve sola doğru dönme hareketlerini yapabiliriz.

Resim Kaynak: TVF Dr. M. Nalçakan Kinesiyolojik Anatomi Ders Notları

Omurga Romatizması, omurganın esnekliğini ve hareket kabiliyetini sağlayan bu omur, eklem ve kemiklerin birbirileriyle köprüleşmesine yol açarak belinizde-boynunuzda-sırtınızda katılaşmaya ve sertleşmeye yol açan durumu tanımlamaktadır. Omurganın alt ucu ile leğen kemiği arasındaki eklemleri, omurganın kemiklere yapışan kas uçlarını ve bağları, göğüs kafesi, omuz ve kalça olmak üzere ve omurganın diğer eklemlerini etkiler. Bu da, ilerleyen süreçte ise belden öne ve arkaya doğru eğilmeyi, sağa ve sola eğilmeyi, sağa ve sola doğru dönme hareketlerini kısıtlar. Tutukluğa, sertleşmeye ve ağrıya neden olur.

Omurgada, omur kemiklerinde erozyon denilen kıkırdak hasarı ve eklem bütünlüğünün bozulmasıyla kareleşme ve omurgadaki bağların kireçlenmesiyle “Bambu Kamışı” görünümü ortaya çıkar. Sonuçta omurgada kısıtlılık, tutukluk ortaya çıkar. Böylece daha önce belirtildiği gibi hareket kısıtlılığına ve sonuçta hareketsizliğe bağlı kemik erimesine (osteoporoza) yol açmaktadır.

Hareket kabiliyeti azalmış, kaynamış (ankiloze) omurganın kemik mineral içeriğinin de azalması nedeniyle kırık eğilimi/riski artmakta, en küçük darbelerde ve travmalar sonucunda bile omurgada kırıklar ve felç riski meydana gelebilmektedir.

Omurga Romatizmasının sebebi nedir?

Omurga Romatizmasının nedeni kesin olarak bilinmemekle beraber, hastalığın ortaya çıkmasında genetiğin önemli rolü vardır. Omurga Romatizmalı pek çok hasta HLA-B27 olarak bilinen bir gene sahiptir. Bu gene sahip olan kişilerde bu hastalığın oluşma riskinin daha yüksek olduğu biliniyor.

Ancak, Omurga Romatizmasının ortaya çıkması için mutlaka HLA-B27 genine sahip olmak gerekmez. Omurga Romatizmasına, irsî olarak meyilli kişilerin, çevresel bir faktörün (örneğin bir mide-bağırsak infeksiyonu sonrası) tetikleyici etkisiyle bağışıklık sisteminin aşırı miktarda tepki vermesi sonucunda, vücudun kendi kendisine zarar vermesi sonucunda da hastalık ortaya çıkabilmektedir.

Genellikle erkeklerde kadınlara göre 2-3 kat daha sık görülen bir rahatsızlıktır ve başlangıç yaşı ortalama 15-40 yaşları arasındadır. Hastalık zaman zaman alevlenme ve yatışmalarla seyreder. Kronik bir seyri vardır.

Omurga Romatizmasının Belirtileri Nelerdir?

Hastaların genellikle hastaneye başvuru sebebi bel ağrısıdır. Ancak bu bel ağrısının kendine özgü bir takım özellikleri vardır. Buna İltihaplı (inflamatuvar) Bel Ağrısı denir. Çoğunlukla,  belinizi hiç zorlamadan veya ağır bir iş yapmadan veya herhangi bir darbe olmaksızın sinsi bir şekilde ortaya çıkan ağrılardır. Söz edilen iltihap, enfeksiyon veya apse gibi mikrobik iltihaplı durumlardan farklıdır. Burada mikrop içermeyen yani vücudun kendi ürettiği “mikropsuz” bir iltihap söz konusudur.

Bu ağrının en belirgin özelliği istirahat ederken, dinlenirken, uzun süre hareketsiz kaldıktan sonra (uzun süre araç kullanmak vb.) uyurken ağrıların gittikçe artarak kötüleşmesidir. Ancak hareket ederken bu ağrılar azalır. Kısaca hareketle azalan, dinlenmekle artan bel ağrısıdır. Özellikle sabahları uyandıktan sonra 30 dk veya daha uzun süren hareket kısıtlılığı ve ağrı belirgindir. Ağrı, özellikle gecenin 2. yarısında veya sabaha karşı özellikle saat 03:00 – 05:00 arasında şiddetlenir veya bel tutukluğu olur. Geceleri, ihtiyaç için uyanıldığında, banyoya giderken bu ağrıların farkına varılabilir, ama ağrı çok şiddetliyse ağrı sebebi ile de uyanılabilir. İltihaplı bel ağrısının bir diğer önemli özelliği, gün içerisinde işteyken azalma eğilimindedir ve birçok insanda gün içinde, ağrı tamamen kaybolabilir.

Omurga Romatizmasında hastalar özellikle belin alt kısımlarında ve kalçanın arka kısmında ortaya çıkan ağrılardan yakınırlar. Ağrı, daha sonraları sırt ve boyun bölgelerinde ve göğüs kafesinde de ortaya çıkabilir. İlerlemiş düzeyde Omurga Romatizması olan bazı hastalarda, yeni ortaya çıkan kemik oluşumlar ve omurlar arasındaki kaynaşmalar nedeniyle kifoz (omurganın üst kısmında öne doğru eğilme) ve omurgada hareket kısıtlılığı ortaya çıkabilir. Yani, esnekliğini kaybeden omurga, normal duruş yerine eğik bir duruşa-kamburlaşmaya (Kifoz) dönüşür.

Kronik bir hastalık olan Omurga Romatizmasında, ayak bileği, diz gibi büyük eklemlerde ağrı, şişlik ve bazen kızarıklık gelişebilir. Kalça, el ve ayağın küçük eklemlerinde de ağrı ve şişlik olabilir. Kas kirişlerinin ve bağların kemiğe yapıştığı bölgelerde ağrı ve şişlik (entezit) ortaya çıkabilir. Boyun ağrısına bazen kalça veya kaburga ağrıları da eşlik edebilir.

Omurga Romatizması omurga ve eklemler dışında başka yerleri de etkiler mi?

Omurga Romatizmasında omurga dışında etkilenebilen başka organlar da vardır. Bunlar:

Göz: Gözde sulanma, kızarıklık ve ağrı ile kendini gösterebilen ve ön üveit denilen tekrarlayıcı iltihabi ataklar ortaya çıkabilir. Parlak ışıklara bakmak şikayetleri arttırabilir.

Topuklarda hassasiyet: Sert zeminde ayakta durmak zorlaşabilir. Topuğa yapışan aşil tendonu adlı bağın iltihaplanması ile ortaya çıkar. Özellikle sabahları ilk kalkışta ortaya çıkan topuk veya ayak tabanı ağrısı, önemli bir şikayettir. Bu hastalar, yıllarca topuk ağrılarıyla gezebilir.

Sindirim Sistemi: Ağız içerisinde aftlar (ortası beyaz kenarı kızarık ufak yaralar) ortaya çıkabilir. İltihaplı bağırsak hastalığı (Crohn hastalığı veya ülseratif kolit) nedeniyle uzun süren kanlı ishal ve karın ağrısı gelişebilir.

Kalp: Çok nadiren de olsa aort (en büyük atardamar) kapağının iltihaplanması (mikropsuz) sonrası aort genişleyebilir. Sonuçta, aort kapağının şeklini bozarak fonksiyon bozukluğuna yol açıp aort yetmezliği yapabilir. Daha seyrek olarak, kalpte sinir iletim bozukluklarına ve ritim bozukluğuna neden olabilir.

Akciğer: Hastaların bir kısmında göğüs kafesi ve omurga tutulumuna bağlı olarak akciğerin nefes alıp verme sırasındaki genişlemesi kısıtlanabilir ve hasta için derin nefes almak gittikçe zor hale gelebilir. Kaburgalar çok hassaslaşır ve en ufak bir aktivitede bile nefes darlığı gelişebilir. Öksürmek, hapşırmak, ıkınmak bile yoğun ağrıya neden olabilir.

Sinir Sistemi: Ankilozan Spondilitli hastalarda omurgada iltihaba ikincil gelişen kemik erimesine (osteoporoz) bağlı olarak, omurlarda çökme kırıkları ve kamburlaşma olabilir. Geç dönemde ise yeni kemik oluşumları, kanal darlıkları gelişebilir. Bunlara bağlı olarak omurilik ve omurilikten çıkan sinirlere olan baskılar nedeniyle, tutulum yerine göre nörolojik yakınma ve bulgular gelişebilir.

Psikolojik: Artan şikayetler nedeniyle hayat kalitesi bozuldukça ve ağrılara bağlı uyku düzensizliği arttıkça, hastaların depresyon gibi psikiyatrik rahatsızlıklara eğilimi artabilir.

Omurga romatizmasının tedavisi var mı?

Ankilozan spondilit tedavisi sizin, ailenizin ve işyeri hekiminizin hastalık hakkında bilgilendirilmesi ile başlar. Hastalık hakkındaki eğitim sayesinde tedaviye uyum ve tedavi başarısı artar.

Sigara kullanımının mutlaka bırakılması gerekir.

Omurga Romatizması ömür boyu devam eden kronik bir hastalıktır. Kesin tedavisi yoktur ama eldeki tedavi seçenekleri ve düzenli egzersizlerle çoğu hastada iyi bir yaşam ve çalışma kalitesi sağlanabilir.

Omurga Romatizması tedavisinde iltihap giderici ilaçlar, kortizon ve biyolojik tedaviler gibi hastalığı modifiye edici ilaçlar kullanılır.

Egzersiz tedavinin en önemli parçalarından biridir. Düzenli olarak yapıldığında hareket kısıtlılığının gelişmesini yavaşlatır ve vücut duruşunun korunmasına yardım eder.

Omurga Romatizmalı hastalar çalışabilir mi ve çalışırken neye dikkat edilmeli?

Bu hastalıkta, çalışanlar nelere dikkat etmeli dediğimizde, sıklıkla kendi doktorlarına düzenli kontrole gitmeleri ve ilaçlarını düzenli şekilde almaları gerekmektedir. En önemlisi, aktif olmaktır. Hareketsizlik bu hastalığı daha kötüye götürecektir. Düzenli olarak egzersiz yapılırsa belirtiler en aza indirgenmiş olur ve kısa zamanda iyileşme sağlanır.

Genel olarak bu rahatsızlık ile birlikte çalışma hayatında büyük sorunlar yaşanmadan iş hayatları sürdürülebilmektedir. Fakat özellikle beden gücü gerektiren, fiziksel efor gerektiren işlerde bu rahatsızlık bir takım engellere neden olabilir. Ancak, Ankilozan spondilit hastaları çalışabilir mi sorusunun cevabı için hastalığın seyrine ve çalışanın genel şikayetlerin seviyesine bakmak gerekir.

Maalesef hastalık, sıklıkla 40 yaşından önce genç erişkin grubunda başladığından, kişinin iş yaşantısında üretkenliğinin ve işlevselliğin en yüksek olduğu dönemini etkilemektedir.

Hastalığın seyri ilerledikçe çalışanda ağrı, tutukluk ve halsizlik nedeniyle mevcut işlerini sürdürecek yeterli fiziki kapasite de olamamakta. Sonuç olarak, işlerini devam ettirmelerinde sorun oluşturmaktadır. İş yaşamını olumsuz etkileyebilir ve uzun vadede ciddi iş gücü kaybına neden olabilir.

İşyerindeki iş sağlığı profesyonelleri yardımıyla bu çalışanların iş gücü kaybını azaltmak amacıyla çeşitli ergonomik uygulamalar ve uygun vücut duruşunun korunmasına yönelik teknik veya idari düzenlemeler yapılabilir.

İş Sağlığı yönünden bakıldığında, Omurga Romatizmalı çalışanın şikayetlerinin seviyesine ve hastalığın seyrine bakarak, hastanın çalışma hayatı sıkı takip ve izlem ile dinamik bir şekilde değerlendirilmelidir. Ayrıca bu hastaların omurga dışında tutulan diğer vücut bölgelerindeki komplikasyonlar da göz önüne bulundurularak, çalışma hayatı düzenlenmeli ve gerekirse işyerinde iyileştirmeler yapılmalı.

Öncelikle çalışma hayatında, işveren veya işyeri hekimi yapılan işe/mesleğe göre hastalığın seyrini takip edebilmek adına ve daha uygun bir çalışma ortamı düzenlemek adına, çalışandan birtakım ek tetkik talep edebilir veya normalden daha sık uygulanan bir sağlık gözetimi programı düzenlenmesi isteyebilir. Örnek:

  1. Yıllık olarak göz hekiminden düzenli göz muayenesi raporu isteyebilir.
  2. Yıllık olarak kardiyoloji hekiminden kalp muayene raporu isteyebilir (EKO, EKG, EFOR TESTİ).
  3. Yıllık göğüs hastalıkları hekiminden durum bildirir raporu, Akciğer grafisi ve solunum kapasitesini ölçen tetkikler isteyebilir.
  4. Yıllık olarak böbrek sağlığını gösteren böbrek fonksiyon testleri isteyebilir. (GFR, CK, ÜRE, KREATİNİN, Proteinüri takibi)
  5. Kronik hastalık anemisi takibi nedeniyle 6 ayda bir hemogram tetkiki isteyebilir.
  6. Hastalığın ilerlemesi sonucunda fiziksel kapasitede azalma, genel düşkünlük, bulguları var ise Engelli Raporu Talep edilebilir ve mevcut işyerinde engelli çalışan statüsünde çalıştırılması istenebilir.
  7. Çalışan hasta, sigara içiyorsa, sigara bırakma polikliniğine sevk, kontrol ve tedavi önerilebilir.
  8. Çalışan hastanın fazla kiloları var ise diyetisyen kontrol ve takibi önerilebilir.

İşyeri hekiminin, çalışma güvenliği için, Omurga Romatizmalı hastalara yönelik önerebileceği iş kısıtlamaları ve düzenlemeler nelerdir?

Kısıtlamalar:

  • En büyük kısıtlamalardan biri sürekli ve tekrarlayıcı bir biçimde uzun süre tek bir pozisyonda çalışma gerektiren işlerde görev almanın kısıtlanmasıdır. Bu durumda çalışanın hastalık seviyesine ve genel şikayetlerine göre çalışma alanı ve yaptığı iş kişiselleştirilmelidir.
    • Uzun yol şoförlüğü yapan, araç kullanma ve dinlenme sürelerine kişiselleştirme programları uygulanmalıdır. Araç kullanımı sırasındaki statik/sabit pozisyonda uzun süre kalmak, omurganızdaki iltihaplanma ve ağrı hissini artırabilir. Buna göre bu hasta grubundaki şoförler:
      • Devamlı olarak 4,5 saatten fazla araç sürmeleri yasaktır, veya
      • 100 Km de bir 10 dakikalık hareketli molalar vererek dinlenilmelidir, veya
      • 45 dakikalık araç kullanımından sonra 5-10 dakikalık hareketli molalar vererek dinlenilmelidir.
      • Kısa hareketli molalarınız baş, boyun, omuz ve belinize yönelik esneme germe egzersiz programlarından oluşmalıdır.
      • Kesintisiz araç kullanma süreleri genel olarak esnetilebilir, fakat genellikle 50-60 dk geçmemesi önerilir.
      • Araç koltuklarının tasarım şekli normalde konfor için değil, güvenlik içindir. Bu sebeple şikayetlere göre araç içi konforunuzu arttıracak ek donanımlar eklenebilir. Bunlar:
        • Araç koltuğunda ortopedik Sırt Minderi
        • Araç koltuğunda bel desteği sağlayan Bel Minderi
        • Araç koltuğunda boyun desteği sağlayan Boyun Minderi.
        • Koltuk ısıtıcı minder.
      • Kısıtlanmış boyun hareketleriniz (Servikal kısıtlılık) mevcut ise:
        • Genişletilmiş dikiz aynası kullanılması uygundur.
        • Yan aynalara yardımcı ek aynalar kullanılmalıdır.
        • Görüş alanı genişletilmiş ek aynalar kullanılmalıdır.
        • Arka görüşü arttıran kameralı park sensörleri kullanılmalıdır.
        • Aracın ön camına ve kontrol paneline ekstra aynalar ilave edilmeli.

Not: Ticari amaçla yük taşımacılığı yapan veya ticari amaçla yolcu taşımacılığı gibi mola esnekliği veya kişiselleştirimiş bir sürücü programına uygun olmayan işlerde “Erişkinler için Engellilik Sağlık Kurulu” kararına göre meslekleri değerlendirilmesi gerekebilir.

  • Yüksekten düşme tehlikesi olan işlerde çalışmalar kısıtlanmalıdır.
    • Omurga Romatizmalı hastaların kemik fraktürlerine (kırık, çatlak) yatkınlığı daha fazladır. Omurga fraktürleri ve buna bağlı nörolojik defisitlere bağlı felç ve ölüm riski daha fazladır. (Dış cephe montaj işçiliği, Kalıpçılık, İskele montaj işçiliği vb.)
  • Düşme, kayma takılma vb. tehlikelerin yoğun olduğu ıslak zeminli işler fraktür (kırık, çatlak) açısından riskli işler olduğu için bu işlerde kısıtlama gerekebilir. (Bulaşıkçı, Yıkamacı vb.)
  • Artmış yorgunluk nedeniyle, azalmış göğüs hareketleri ve zamanla yerleşen kronik hastalık anemisi nedeniyle efor ve ağır beden işçiliği gerektiren işler de kısıtlama gerekibilir.
    • Ankilozan Spondilit’de hastalığın gelişimi kişiden kişiye değişse de ağır bedensel iş yapanlar, sürekli yük taşıyanlar hastalıkları hafif olsa bile çalışma tarzlarını düzenlemeleri eğer işleri öne eğilmeyi ve ağır kaldırmayı gerektiriyorsa işlerini değiştirmeleri gerekir.
  • Soğuk hava koşullarında çalışma gerektiren işlerde eklem tutukluluğunu ve kısıtlılığını arttırma riski nedeniyle, termal konforun sağlandığı çalışma alanlarında görev verilmelidir.
    • Soğuk hava depolarında çalışmak, soğuk mevsimlerde yoğun rüzgarlı işlerde çalışmak, eğer verilen koruyucu ekipmana rağmen şikayetler artıyor ise, kısıtlama gerekebilir.
  • Düşük Fonksiyonel kapasite ve hareket kısıtlılığı nedeniyle kompleks/karmaşık hareketlerin olduğu işlerin iş temposu ve çalışma sürelerinde kısıtlama gerekebilir.
  • Gece ağrıları, uykudan uyandıran ağrılar nedeniyle uyku sorunları riski artmıştır. Bu nedenle gece vardiyası ve fazla mesai gerektirmeyen işlerde çalışılması önerilir.
  • Genel vücut titreşimine ve yoğun vücut sarsıntılarına neden olan işlerde veya iş makinalarında çalışmak, hastalığınızın evresine göre omurganızda çökme kırığı riski nedeniyle, kullanılan ekipmanlarda veya yapılan işte kısıtlama gerekebilir.
  • Tekdüze, sürekli ve aynı kas-eklem grubunu çalıştıran işlerde kısıtlama gerekebilir.. Hareketsiz kalan diğer kas eklem grupları tutulmaları ve ağrıları artırır. Bu nedenle rotasyon sıklığı normal işçiye göre daha fazla olmalıdır.
    • Rotasyon bir birimde çalışan görevlilerin zaman zaman ve düzenli olarak yer değiştirmeleri, bir işi sırayla yapmaları olarak tanımlanmaktadır.
  • Sabit ve hareketsiz işler yerine daha çok hareket edebileceği iş pozisyonları önerebilir. (Ofiste gün içinde daha sık yürüyecek, merdiven çıkacak işler, sandalyeden sık sık kalkma oturma hareketleri olan görevler ). Uzun süre oturmaktan kaçınmak gerekir.
  • Ofis çalışanı ise gün içinde sık sık egzersiz (esneme germe) ve hareketli molalar verecek şekilde çalışması uygundur.
    • Gün içinde çalışanlar aktif kalabilmelidir. Omurga Romatizmalı hastalar için tüm gün işte oturmaları, hareketsiz kalmaları uygun değildir. Kendilerine haraketli bir ortam oluşturulmalı, ayrıca tüm gün ayakta kalmak da uygun değildir. Gün içinde oturma ve ayakta kalma sıklığı işyeri hekimi görüşüne göre ayarlanmalıdır. Ofis çalışanları, her 60 dakikada bir ayağa kalkıp iş yerinde gezinebilir. Küçük egzersiz hareketleri yapabilecek şekilde çalışma ortamı ayarlanmalıdır. Örneğin telefon konuşmalarının ayakta yapılması önerilebilir.
  • Eğer hastalığın ilerleyen dönemlerinde böbreklerde ek rahatsızlıklara neden olacak şekilde ilerleme saptanırsa (Böbrekte İgA Nefropatisi riski ve Amiloidoz riski) kimyasal temasın yoğun olduğu işler kısıtlanmalıdır.
  • Yoğun ağrı ve tutukluluk, kısıtlılık durumunda istirahat etmesi için, izin alabilecek, çalışma süreleri esnek olabilecek görevlerde çalışması önerilir.
  • Belden eğilerek ve belden dönerek çalışma gerektiren işlerden kaçınılmalıdır.
  • Sabit olarak ayakta durmak, bacakların alt bölgelerinde özellikle baldır kısmında yorgunluğa neden olur. Bedende hareket azaldıkça kan dolaşımında da azalma yaşanır. Uzun süre ayakta sabit kalmayı gerektirecek şekilde çalışmak zorunda olan çalışanların topuk ağrısını, bel ve sırt ağrısını gidermek için Yorgunluk Önleyici Endüstriyel Matlar/ Fatigue Yorgunluk Giderici Mat kullanılması önerilebilir.

Unutmayın, Omurga Romatizmalı çalışma hayatında en önemlisi, aktif olmaktır. Hareketsizlik hastalığı daha kötüye götürecektir.

 

 

Kaynaklar

  • https://www.romatoloji.org/
  • https://romatizmatv.org/
  • https://spondylitis.org/research-new/the-impact-of-driving-difficulties-on-work-productivity-in-people-with-axial-spondyloarthritis/
  • https://academic.oup.com/rheumatology/article/53/suppl_1/i145/1796100
  • https://www.butunselsaglikklinigi.com/

Site içeriklerimiz sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.

İlk yorum yapan olun

Bir yanıt bırakın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak.


*