Meslek hastalığı soruşturması

Sigortalının Meslek Hastalığı Şüphesiyle Sosyal Güvenlik Merkezine Başvurması

Sigortalı, meslek hastalığı tespiti için en son çalıştığı işyerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezine başvuracak ve işlemler söz konusu sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezince takip edilecektir.

Ancak sigortalının işten ayrılmış olması veya çalıştığı işyeri merkezinin başka bir ilde olması durumunda, ikametgâhının bulunduğu yerdeki en yakın sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezine başvurabilecek fakat başvuru dilekçesi ve eki belgeler bu merkezce “Meslek Hastalığı Dosyalarının Hazırlanması ve Gönderilmesi” başlıklı bölümde belirtildiği şekilde sigortalının işyerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezine gönderilecek ve işlemler anılan merkezce yürütülecektir.

Diğer taraftan sigortalının, meslekte kazanma gücü kaybı oranının tespitine yönelik taleplerine esas alınacak sağlık kurulu raporları, ikametgâhının bulunduğu ildeki yetkili sağlık hizmet sunucularınca düzenlenebilecektir. Buna dair sevk işlemleri de, sigortalının ikametgâhının bulunduğu yerdeki en yakın sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezince gerçekleştirilebilecektir.

Sigortalıların meslek hastalığı tespitine yönelik sevk talepleri, görevli sosyal güvenlik merkezlerince, sağlık hizmet sunucularından alınmış meslek hastalığı şüphesi bulunduğuna dair mevcut bir rapor olup olmadığına bakılmaksızın kabul edilecektir. Bunun yanı sıra sigortalıların, yetkilendirilmiş sağlık hizmet sunucuları tarafından sevk talep tarihinden en fazla 6 ay öncesine kadar düzenlenmiş, sağlık kurulu raporlarının bulunması halinde, meslekte kazanma gücü kaybı tespitine yönelik talepleri kabul edilecek, tekrar ikinci bir sağlık kurulu raporu alınması için sağlık hizmet sunucusuna sevk işlemine gerek görülmeyecektir.

Meslek hastalığı şüphesi nedeni ile hastaneye sevk talebinde bulunan ancak, çalışma gücü ve meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespiti talebinde bulunmayan sigortalılardan bu yöndeki beyanları da alınarak, sigortalıların durumlarına göre ikametgâhlarının veya işyerlerinin bağlı bulundukları sosyal güvenlik merkezlerince meslek hastalığı teşhisi için yetkilendirilen sağlık hizmet sunucularına sevk edilecektir.

Diğer taraftan periyodik kontroller veya diğer hastalıkları nedeni ile sağlık hizmet sunucularına başvuran ve bu esnada meslek hastalığı teşhisi konulan, ancak meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespiti talebinde bulunmayan sigortalılar hakkında düzenlenen raporların, ilgili sağlık birimince iş yerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik merkezlerine gönderilmesi halinde söz konusu raporlar anılan merkezlerce muhafaza edilecek, hastanelere veya sigortalıya iade edilmeyecektir.

Sigortalılığı sona eren ya da geçmiş yıllarda meslek hastalığına neden olabilecek iş yerlerindeki çalışmalarını gerekçe göstererek Kurum ünitelerine meslek hastalığı şüphesi ile hastaneye sevk talebinde bulunan sigortalıların sağlık hizmet sunucularına sevki yapılacaktır.

İşten Ayrılanların Meslek Hastalığı İddiaları

Kanunun 14 üncü maddesinin 3 üncü fıkrasına göre, meslek hastalığı, işten ayrıldıktan sonra meydana çıkmış ve sigortalı olarak çalıştığı işten kaynaklanmış ise sigortalının bu Kanunla sağlanan haklardan yararlanabilmesi için eski işinden fiilen ayrılmasıyla hastalığın meydana çıkması arasında bu hastalık için Kurum tarafından çıkarılan Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliğinde belirtilen süreden daha uzun bir zamanın geçmemiş olması gerekmektedir. Ancak, sigortalının herhangi bir meslek hastalığının klinik ve laboratuvar bulgularıyla belirlendiği ve hastalığa yol açan etkenin işyeri çalışma koşulları nedeniyle meydana geldiği yapılan inceleme sonucunda tespit edildiği takdirde, meslek hastalıkları listesindeki yükümlülük süresi aşılmış olsa bile söz konusu hastalığın Kurumun tespiti veya ilgilinin başvurusu üzerine Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunun onayı ile meslek hastalığı sayılması mümkün bulunmaktadır.

Buna göre, hastalığın meslek hastalığına sebep olacak bir işten ve işyerinden ayrıldıktan sonra meydana gelmesi ya da çalıştığı işyeri şubesinin bağlı bulunduğu işyeri merkezinin başka bir ilde bulunması durumunda, sigortalılar, meslek hastalığı şüphesi ile ilgili belgeleriyle birlikte ikametgâhlarının bulunduğu yerdeki en yakın sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezine başvurabilecektir. Fakat bu şekilde yapılan başvuru evrakları, anılan merkezlerce işlemleri yapılmak üzere, sigortalının en son çalıştığı işyerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezine gönderilecek ve meslek hastalığı tespit işlemleri bu merkezlerce yürütülecektir.

Bu şekilde başvuruda bulunan sigortalının meslek hastalığının tespiti için yeni veya ek muayene tetkik ve tahliller gerekmesi halinde söz konusu muayene, tetkik ve tahlil işlemlerinin sigortalının ikametgâhının bulunduğu ildeki yetkili sağlık hizmet sunucuları tarafından yapılma imkânı bulunması halinde ilgili sosyal güvenlik merkezleri arasında gerekli yazışmalar yapılarak sigortalının ikametgâhının bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezi tarafından hastaneye sevk işlemi yapılarak sevk edilen hastanelerce konu ile ilgili tetkik ve tahliller yapılacak ve iş yerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezine gönderilecektir.

Meslek Hastalığı Dosyalarının Hazırlanması ve Gönderilmesi

Meslek hastalığı tespiti vakalarında tüm dosyalar öncelikle meslek hastalığının tespiti ve aynı zamanda meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespit edilmek üzere ilgili Kurum Sağlık Kuruluna gönderilecektir. Hazırlanacak meslek hastalığı dosyasında bulunması gereken bilgi ve belgeler, bu Genelgenin “Meslek Hastalığı Kontrol Listesi” başlıklı ekinde
(Ek-6) sayılmıştır.

Meslek hastalıklarına ilişkin olarak, Genelge eki (Ek-12) veya (Ek-12-1) de yer alan ve sigortalının çalıştığı meslek hastalığı yapıcı işyerlerine ilişkin bilgileri içeren formun kısa vadeli sigorta servisi personeli tarafından düzenlenmesi (Ek-6), Meslek Hastalığı Kontrol Listesi ile birlikte dosya ve eklerinin yukarda belirtilen ilgili Kurum Sağlık Kuruluna gönderilmesi gerekmektedir. Ek-12 ile Ek-12-1 formlarının kısa vadeli sigorta servisi personeli tarafından düzenlenememesi halinde, söz konusu formlar Sosyal Güvenlik Denetmenleri tarafından düzenlenecektir. Genelge ekinde yer alan formun kısa vadeli sigorta servisi personeli veya sosyal güvenlik denetmeni tarafından düzenlenmesinden önce, meslek hastalığı dosyalarının Kurum sağlık kurullarına gönderilmemesi gerekmektedir. Ayrıca, 6331 sayılı Kanunun “Teftiş, inceleme, araştırma, müfettişin yetki, yükümlülük ve sorumluluğu” başlıklı 24 üncü maddesinin birinci fıkrasında, “Bu Kanun hükümlerinin uygulanmasının izlenmesi ve teftişi, iş sağlığı ve güvenliği yönünden teftiş yapmaya yetkili Bakanlık iş müfettişlerince yapılır. Bu Kanun kapsamında yapılacak teftiş ve incelemelerde, 4857 sayılı Kanunun 92, 93, 96, 97 ve 107 nci maddeleri uygulanır.” hükmü yer almaktadır.

Buna göre, Bakanlık iş müfettişlerinin örnek olaylar veya kendi kurumlarının mevzuatı gereği işyerlerinde iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili gerekli tedbirlerin alınıp alınmadığı yönünde düzenlemek zorunda oldukları denetim raporları ile sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranının tespiti için gerekli olan işyeri ortam analiz raporları ve risk değerlendirme ve ölçüm raporlarından iş kazası ve meslek hastalığı vakaları ile ilgili olanlarının bir suretini de işyerlerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerine göndermeleri gerekmektedir.

Diğer taraftan meslekte kazanma gücü kayıp oranlarının tespiti için gerekli olan, risk durumlarına göre yıllık, altı ayda bir veya daha kısa sürelerde iş güvenliği uzmanları, işyeri hekimleri, işyeri sağlık ve güvenlik birimi veya ortak sağlık ve güvenlik birimlerince düzenlenmesi zorunlu olan işyeri ortam analizlerinin ve risk değerlendirme ölçüm ve analizlerinin ya da işyerine ait çalışma ortamı ile ilgili diğer bilgilerin yer aldığı raporların bir suretinin de, anılan kişiler veya birimler tarafından iş yerlerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlükleri ya da sosyal güvenlik merkezlerine gönderilmesi gerekmektedir.

Söz konusu risk değerlendirme ve ortam analizi raporlarının anılan birimlerce gönderilmemesi halinde sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerinin kısa vadeli sigortalar servislerince sigortalılardan, işverenlerden veya Çalışma ve İş Kurumu İl Müdürlüklerinden temin edilecektir.

Dosya, Kurum Sağlık Kuruluna gönderilmeden önce, dosya ve eki belgeler kontrol edilecek, yukarıda sayılan ve dosyalarda bulunması gereken belgelerden eksik olanların bulunması durumunda; eksik belgeler, kısa vadeli sigortalar servisleri tarafından ilgili birimlerden resmi yazı ile istenecek, ancak temin edilememesi durumunda, eksik belgenin resmi yazıyla istendiği, buna rağmen temin edilemediği hususu ve yapılan yazışmaların tarih ve sayıları ile birlikte ve gerekçesi de belirtilerek, meslekte kazanma gücü kayıp oranının tespiti için ilgili Kurum Sağlık Kuruluna gönderilecektir.

Meslek Hastalığının Soruşturulması ve Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranının Tespiti

Kurum Sağlık Kurulunun hastalığın meslek hastalığı olduğu yönünde karar vermesi halinde iki seçenek ortaya çıkmaktadır.

a) Meslekte kazanma gücü kayıp oranının %10 ve üzerinde çıkması durumunda dosya soruşturulmak üzere Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına gönderilecektir.

b) Meslekte kazanma gücü kayıp oranının %10’un altında tespit edildiği vakalarda ise Kanunun 21 ve 22 nci maddeleri ile ilgili yapılan açıklamalar da dikkate alınarak denetim talebinde bulunulup bulunulmayacağına ünite tarafından karar verilecektir.

Ayrıca sigortalılara ait dosyalar tahsis kütüklerine işlenmesi amacıyla sigortalı emeklilik işlemleri servislerine intikal ettirilecektir.

Tahsis kütüklerine kayıt işlemleri yapıldıktan sonra aynı sigortalıya ait başka bir iş kazası veya meslek hastalığı için gönderilen dosya içinde, birinci kazaya veya meslek hastalığına ait tüm belgeler (iş kazası veya meslek hastalığı olduğunu belirtir rapor/tutanak, sürekli iş göremezlik derecesini gösterir tespit formu, tespite esas sağlık kurulu raporları v.b.) de bulunmalıdır. İkinci kaza veya meslek hastalığına ilişkin meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespit edildikten sonra, birleştirme işlemi Kurum Sağlık Kurullarınca yapılır. Yapılan birleştirme işlemine bağlı olarak meslekte kazanma gücü kaybı oranının %10 ve üzerinde tespiti halinde, iki ayrı iş kazası ve/veya meslek hastalığı dosyası birleştirilerek denetim talebinde bulunulacak ve tekrar bu dosyalar gelir bağlanmak üzere sigortalı emeklilik işlemleri servislerine gönderilecektir.

Örneğin; Kurum Sağlık Kurulunca, sigortalı A hakkında iş kazası vakası nedeniyle % 6, aynı anda veya ileriki bir tarihte aynı veya farklı bir uzvunda, meslek hastalığı nedeniyle % 7 oranında meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespit edilmesi halinde bu sigortalı için söz konusu meslekte kazanma gücü kayıp oranları birleştirilecek ve sürekli iş göremezlik geliri bağlanması amacıyla emeklilik işlemleri servislerine gönderilmesi gerekecektir.

Ancak sigortalının meslekte kazanma gücü kaybı oranlarına itiraz etmesi halinde bu Genelgenin “Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranının Tespiti” başlıklı bölümünde belirtilen usul ve esaslara göre işlem yapılacaktır.

Kusur Oranlarının Tespiti ve Denetim

İş kazası veya meslek hastalığı soruşturmaları sonucu düzenlenen denetim raporlarında, işveren, sigortalı ve üçüncü kişi/kişiler hakkında kusur oranları belirtilecek ve sigortalının ağır kusuru varsa “ağır kusur” ifadelerine yer verilerek sigortalının kusur derecesi tespit edilecektir.

Kusur oranları belirtilen denetim raporlarında oranların dağıtılacağı kişiler ve kusur dereceleri ayrı ayrı belirtilecektir. Düzenlenen raporlarda sigortalının ağır kusurlu olduğunun ve kusur derecesinin de belirtilmesi halinde geçici iş göremezlik ödeneği ağır kusur derecesi esas alınarak 1/3 oranında eksiltilerek ödenecektir. Ancak “ağır kusur” ifadesi yer almakla birlikte kusur derecesi yazılmamış ise Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 44 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde yer alan hükme göre %5 oranında kesinti yapılmak suretiyle işlem yapılacaktır.

Kısa vadeli sigorta servislerince veya oluşturulan Komisyonca iş kazası kararı alınmışolan fakat sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespiti talebi olmaması nedeniyle Kurum sağlık kurullarına gönderilmeyen vakalarda; işveren, sigortalı ve üçüncü kişilerin kusur ve sorumluluk durumlarına ilişkin 5510 sayılı Kanunun 21 ve 22 nci maddelerine yönelik işlemler aşağıda yapılan açıklamalara göre yapılacaktır.

Ayrıca, mahkemelerin iş kazası davalarında tahkikat raporu talep etmesi halinde varsa denetim raporu gönderilecektir. Kurumca soruşturmaya gerek görülmediği durumlarda komisyon kararı veya ünite kararı ve eki belgeler mahkemeye gönderilecek ve ayrıca denetim talebinde bulunulmayacaktır.

Kurum Sağlık Kurullarınca %10’un Altında Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranı Tespiti Yapılan Dosyalar ile İlgili İşlemler

İşveren ve üçüncü kişilerin sorumluluğunu düzenleyen Kanunun 21 inci maddesi hükümlerine göre komisyonca veya kesinleşmiş mahkeme kararlarından ya da örnek olay kapsamında Bakanlığımız İş Müfettişlerince soruşturulan olaylar hakkında tanzim olunan raporlardan iş kazası veya meslek hastalığının tespit edilmesi, ilgililerin kastının, ihmalinin, kusurunun ve kusur oranlarının belirlenmesi durumunda veya belgeli bilgi, ihbar/şikâyet olmaması ya da bu sigorta kollarından yararlanma koşullarının gerçekleşip gerçekleşmediği hususunda somut bilgi ve belgeye dayanan tereddüt olmaması halinde denetim talebinde bulunulmayacaktır.

Ancak;

a) Kanunun 21 inci maddesinin birinci fıkrasının uygulanmasına yönelik olarak; Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nin 45 inci maddesinin birinci fıkrasına göre; iş kazası veya meslek hastalığı, işverenin kastı sonucunda meydana gelmişse, işveren Kuruma karşı sorumlu hale gelir. Kasıt; iş kazası veya meslek hastalığına, işverenin bilerek ve isteyerek, hukuka aykırı eylemiyle neden olması halidir.

Buna göre;

-Olay mahkemeye intikal etmişse ve işverenin kusurlu olduğu yönünde karar verilmişse,
-Olay hakkında daha önce hazırlanan denetim raporlarında işverenin kusurlu olduğu belirtilmişse,

ayrıca denetim talebinde bulunulmayacak bu belge ve bilgilere göre işlem yapılacaktır.

Ancak olay hakkında yukarıda belirtilen belgeler olmamakla birlikte, sigortalı veya diğer şahısların ifadelerinden, olay hakkında üniteye intikal eden kolluk kuvvetlerince düzenlenmiş bilgi ve belgeler ile ihbar ve şikâyetler üzerine yapılacak araştırma sonucu elde edilecek belgeli bilgilerden, işvereninin kusurlu olduğu yönünde, kısa vadeli sigortalar servisince veya İş Kazası Tespit Komisyonunca bir tespit yapılması halinde, Kurumca yapılan masrafların toplamının, sigorta primine esas kazanç tavanı aylık tutarından fazla olması durumunda sosyal güvenlik denetmeni tarafından kusur oranı tespiti yapılacaktır.

b) Kanunun 21 inci maddesinin ikinci fıkrasının uygulanmasına yönelik olarak;

İş kazası veya meslek hastalığı bildiriminin nasıl ve ne zamana kadar yapılacağı mevzuatta açıkça belirtilmiştir. Buna göre, iş kazasının yasal süresinde bildirilmemesi halinde, bildirim tarihine kadar geçen sürede sigortalıya ödenen geçici iş göremezlik ödeneği denetim talebinde bulunulmadan doğrudan işverenden tahsil edilecektir.

Ayrıca, Kanunun 14 üncü maddesinin dördüncü fıkrasına göre meslek hastalığı bildirim yükümlülüğünü yerine getirmeyen işverene, bildirim tarihine kadar geçen sürede Kurumca bu durum için yapılmış bulunan tüm masraflar ile ödenmişse geçici iş göremezlik ödenekleri rücu edilir.

c) Kanunun 21 inci maddesinin üçüncü fıkrasının uygulanmasına yönelik olarak;

Çalışma mevzuatında sigortalının sağlık raporu alması gerektiği belirtilen işlerde, böyle bir rapora dayanılmaksızın veya eldeki rapora aykırı olarak bünyece elverişli olmadığı işte çalıştırıldığının tespit edilmesi halinde, denetim talebinde bulunulmayacak ve gerekli rücu işlemi bu genelgenin “Rücuya Esas Hazırlık İşlemlerini Yapacak Servisler” başlıklı bölümünde belirtilen servislerce yapılacaktır.

ç) Kanunun 21 inci maddesinin dördüncü fıkrasının uygulanmasına yönelik olarak;

Söz konusu fıkra ile “iş kazası, meslek hastalığı ve hastalık, üçüncü bir kişinin kusuru nedeniyle meydana gelmişse, sigortalıya ve hak sahiplerine yapılan veya ileride yapılması gereken ödemeler ile bağlanan gelirin başladığı tarihteki ilk peşin sermaye değerinin yarısı, zarara sebep olan üçüncü kişilere ve şayet kusuru varsa bunları çalıştıranlara rücu edileceği” hüküm altına alınmıştır.

Buna göre;

-Olay mahkemeye intikal etmişse ve üçüncü kişilerin kusurlu olduğu yönünde karar verilmişse,
-Olay hakkında daha önce hazırlanan denetim raporlarında üçüncü kişilerin kusurlu olduğu belirtilmişse

ayrıca denetim talebinde bulunulmayacak olup eldeki bilgi ve belgelere göre işlem yapılacaktır.

Olay hakkında yukarıda belirtilen belgeler olmamakla birlikte, sigortalı veya diğer şahısların ifadelerinden, olay hakkında üniteye intikal eden kolluk kuvvetlerince düzenlenmiş bilgi ve belgeler ile ihbar ve şikâyetler üzerine yapılacak araştırma sonucu elde edilecek belgeli bilgilerden üçüncü kişilerin kusurlu olduğu yönünde kısa vadeli sigortalar servisince veya Komisyonca bir tespit yapılması halinde, Kurumca yapılan masrafların toplamının sigorta primine esas kazanç tavanı aylık tutarından fazla olması durumunda sosyal güvenlik denetmeni tarafından kusur oranı tespiti yapılacaktır.

d) Kanunun 22 nci maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin uygulanmasına yönelik olarak;

Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğini 44 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi hükmünce işlem yapılacaktır. Tedavi süresinin uzadığı veya ne kadar uzadığı ya da iş göremezlik oranının ne kadar arttığı hekim tarafından belirlenebileceğinden ayrıca denetim talebinde bulunulmayacaktır. Bu durumda olan sigortalılarla ilgili sağlık hizmet sunucularında görev yapan Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilen hekimler tarafından düzenlenen raporlarda uzayan tedavi süresi veya artan iş göremezlik oranının belirtilmesine bağlı olarak Kanunun 22 inci maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi hükmü doğrultusunda uzayan tedavi süresi veya artan iş göremezlik derecesi esas alınarak (1/4 oranında) eksiltme yapılacaktır.

Örnek-1: Sigortalıya 20 günlük istirahat raporu verilmiş, sigortalı kontrole gittiğinde hekim tavsiyesine uymadığı belirtilerek 10 gün daha istirahat raporu verilmiştir. Buna göre sigortalının tedavi süresi uzamış olduğundan söz konusu ikinci rapora istinaden ödenecek geçici iş göremezlik ödeneğinden 1/4 oranında kesinti yapılacaktır.

e) Kanunun 22 nci maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinin uygulanmasına yönelik olarak;

-Olay mahkemeye intikal etmiş ise mahkeme kararından,
-Daha önce düzenlenmiş olan denetim raporlarından,
-Hekim raporlarından,
-Kamu kurum ve kuruluşlarının görevleri gereği düzenlediği tutanaklar veya belgelerden, sigortalının ağır kusurlu olduğunun tespit edilmesi,
-Ünitelerde kurulu bulunan Komisyon tarafından temin edilen bilgi ve belgelere istinaden sigortalının ağır kusurlu olduğuna yönelik belgeli bilgi, ihbar, şikâyet ve tespit bulunmaması ya da sigortalının kusur oranının tespit edilmesi,

halinde iş kazası veya meslek hastalığı ile ilgili olarak ayrıca denetim talebinde bulunulmayacaktır.

Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nin 44 üncü maddesinin ikinci fıkrasında ağır kusura yönelik uygulamanın nasıl yapılacağı açıklanmıştır. Buna göre;

Sigortalının:

1- İş sağlığı ve güvenliği ile ilgili kurallara uymaması,
2-Tehlikeli olduğu veya hastalığa sebep olacağı bilinen bir hareketi yapması,
3-Yetkili kimseler tarafından verilen emirlere aykırı hareket etmesi,
4-Açıkça izne dayanmadığı gibi, hiçbir gereği veya yararı bulunmayan bir işi bilerek ve isteyerek yapması,
5- Yapılması gerekli bir hareketi savsaması,

ağır kusuruna esas tutulacaktır.

Söz konusu hüküm gereği her olay kendi içerisinde değerlendirilip sigortalının ağır kusurlu olup olmadığına karar verilecektir.

Olay hakkında yukarıda maddeler halinde belirtilen belgeler olmamakla birlikte, sigortalı veya diğer şahısların ifadelerinden, olay hakkında üniteye intikal eden kolluk kuvvetlerince düzenlenmiş bilgi ve belgeler ile ihbar ve şikâyetler üzerine yapılacak araştırma sonucu elde edilecek belgeli bilgilerden sigortalının ağır kusurlu olduğu ve yersiz ödeme yapılabileceği yönünde kısa vadeli sigortalar servisince veya Komisyonca bir tespit yapılması halinde, Kurumca yapılan masrafların toplamının sigorta primine esas kazanç tavanı aylık tutarından fazla olması durumunda sosyal güvenlik denetmeni tarafından kusur oranı tespiti yapılacaktır.

Söz konusu belgelerde sigortalının ağır kusurlu olduğu ve kusur derecesine dair bilgi bulunması halinde denetim talebinde bulunulmadan kusur derecesi esas alınarak geçici iş göremezlik ödeneği 1/3 oranında eksiltilerek ödenecektir. Belgede ağır kusur ifadesi yer almakla birlikte kusur derecesi yer almıyor ise Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 44 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde yer alan hükme göre %5 oranında kesinti yapılmak suretiyle işlem yapılacaktır.

Olayla ilgili herhangi bir belgenin bulunmadığı durumlarda yalnızca şüphe gerekçesi ile kesinti yapılmaması gerekmektedir.

f) Kanunun 22 nci maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin uygulanmasına yönelik olarak;

Sigortalının kasti hareketi nedeniyle iş kazasına uğradığı veya meslek hastalığına tutulduğu ya da teklif edilen tedaviyi kabul etmediği, Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilmiş sağlık hizmet sunucuları tarafından hazırlanan raporlarda, mahkeme kararı veya denetim raporları ya da kolluk kuvvetlerince düzenlenmiş bilgi ve belgelerde belirtilmiş ise ayrıca denetim talebinde bulunulmadan, geçici iş göremezlik ödenekleri yarısı tutarında ödenecektir.

Ancak, sigortalı veya diğer şahısların ifadelerinden, olay hakkında üniteye intikal eden ihbar ve şikâyetler üzerine yapılacak araştırma sonucu elde edilecek belgeli bilgilerden, ihbar veya şikâyet olan sigortalının kasti bir hareketi sebebiyle iş kazasına uğradığı veya meslek hastalığına tutulduğu ve yersiz ödeme yapılabileceği yönünde kısa vadeli sigortalar servisince veya Komisyonca bir tespit yapılması halinde, Kurumca yapılan masrafların toplamının sigorta primine esas kazanç tavanı aylık tutarından fazla olması durumunda sosyal güvenlik denetmeni tarafından kusur oranı tespiti yapılacaktır.

Örnek-1: Matbaa firmasında çalışan sigortalının elini baskı makinasına kaptırması sonucu iş kazası geçirmiştir. İşverence yapılan iş kazası bildiriminde ya da kolluk kuvvetlerince tutulan tutanakta her hangi bir kasıt unsuruna yer verilmemiş olmakla birlikte daha sonra aynı işyerinde çalışan başka bir sigortalının ihbarı ile olayın kasıt sonucu gerçekleştiği belirtilmiştir.

Buna göre, alınan ihbar nedeniyle sosyal güvenlik denetmeni tarafından kusur oranı tespiti yapılacaktır. Ancak, böyle bir ihbar veya şikâyet olmadan ünite kısa vadeli sigortalar servisi veya Komisyonu işlem yapması gereken vakalarda sadece tereddüt ettiği gerekçesiyle konu hakkında denetim talebinde bulunulmayacaktır.

g) Kanunun 22 nci maddesinin birinci fıkrasının (d) bendinin uygulanmasına yönelik olarak;

Kanunun 22 nci maddesinin birinci fıkrasının (d) bendine göre tedavi gördüğü hekimden, tedavinin sona erdiğine ve çalışabilir olduğuna dair belge almaksızın çalışan sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenmemekte, ödenmiş olanlar ise yersiz yapılan ödeme tarihinden itibaren 96 ncı madde hükümlerine göre geri alınmaktadır. Bu nedenle, bu tür vakalarda istirahatli olan sigortalılar için istirahatin sonunda tedavi gördüğü hekimin sigortalıyı kontrole çağırması halinde kontrol tarihinde kontrole gitmemesi durumunda veya kontrollü raporunun çalışabilir belgesi ile “çalışır’a” çevirmeden işyerinde çalışmaya başlaması halinde bu sigortalıya istirahatli olduğu döneme ait geçici iş göremezlik ödeneklerinin ödenmemesi, ödenmiş olan miktarların ise söz konusu madde hükmüne göre tahsil edilmesi gerekmektedir.

Birbirini takip eden ve sonu kontrolle biten istirahat raporları için, sigortalının kontrol tarihinde sağlık hizmet sunucusuna başvurması halinde kontrol tarihinden önceki sürelere ait iş göremezlik ödenekleri ödenecek, kontrol tarihinde kontrole gitmemesi halinde, sigortalı adına son rapordan önceki raporlara ait geçici iş göremezlik ödeneği ödenecek, kontrole gitmediği istirahat raporuna ait ödenek ödenmeyecek, ödenmiş ise yersiz ödeme kapsamında geri alınacaktır.

Örnek-1: Sağlık hizmet sunucusuna başvuran sigortalıya, sağlık kurulunca ilk 6 aylık istirahat raporu düzenlenip rapor bitim tarihi itibariyle “kontrol” öngörülmüş, rapora ait istirahat süresinin sona ermesinden sonra kontrole giden sigortalıya sağlık kurulu tarafından devam niteliğinde ve sonu “kontrol” öngörülen ikinci rapor verilmiştir. Kontrol tarihinde sağlık hizmet sunucusuna başvuran sigortalının istirahatinin devamına karar verilerek istirahatin bitimi itibariyle “kontrolünün” devam etmesi gerektiğine dair karar verilmiş olup sigortalıya kontrolüne gitmiş olduğu ilk iki rapora ait ödeme işlemleri ilgili ünite tarafından gerçekleştirilmiştir. Sigortalının son almış olduğu uzun süreli istirahate ait kontrole gitmemesi halinde, sonraki rapora ait geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyecek, sigortalının sonu kontrol öngörülen ilk iki rapora ait geçici iş göremezlik ödeneklerini ise sigortalıya ödenmesi gerekmektedir.

Sigortalının, tedavi gördüğü hekimce istirahatinin sonunda çalışabileceğine dair belge olmaksızın çalıştığının tespit edilmesi halinde (sigortalının işvereninin istirahatli olduğu dönemde “çalıştı” şeklinde bildirim yapması ya da hekimin sigortalının kontrollü raporunu “çalışır”a çevirmemesi) geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyecek, ödenmiş olanlar da geri alınacaktır. Bu durumda denetim talebinde bulunulmayacaktır.

Örnek-2: Sigortalı 12/06/2017 tarihinde sonu kontrol olan, hastalık vaka türünde 10 günlük istirahat raporu almış ve kontrol tarihinde sağlık hizmet sunucusuna başvurarak daha sonra sonu çalışır olan 10 günlük istirahat raporu almıştır. Söz konusu istirahat raporlarından ilki için işverence çalıştı bildirimi yapılmış, devam raporu için ise çalışmadı bildirimi yapılmıştır. Bu durumda ilk rapor için ödenek ödenmeyecek, devam raporu için ise bu süre zarfında sigortalı çalışmadığından geçici iş göremezlik ödeneği ödenecektir.

Örnek-3: Sigortalı 05/06/2017 tarihinde 20 günlük sonu çalışır olan istirahat raporu almıştır. Sigortalının söz konusu raporu için işverence, iki parça halinde bildirim yapılmıştır. 05/06/2017-14/06/2017 tarih aralığı için çalışmadı bildirimi yapılmışken, ikinci parça olan 15/06/2017-24/06/2017 tarih aralığı için çalıştı bildirimi yapılmıştır. Bu durumda, sigortalı tek olan istirahat süresinde çalıştığından kendisine geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyecektir. İlk parçanın ödenmiş olması durumunda yersiz ödeme kapsamında tahsil edilmesi gerekmektedir.

Uzun Süreli İstirahat Gerektiren Vakalar İle Kuruma Büyük Mali Yük Getiren Vakalar

Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nin 37 nci maddesinin ikinci fıkrasında yer alan “uzun süreli tedavi gerektiren ve Kuruma büyük malî yük getiren iş kazaları” ifadesi 21.08.2013 tarihli ve 28742 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmış olan “Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik” ile kaldırılmıştır. Bu değişiklikle birlikte uzun süreli istirahat
gerektiren durumlarda denetim talebinde bulunulmayacaktır.

Ancak, meslekte kazanma gücü kayıp oranı %10’un altında kalmakla beraber sigortalı için yapılan tedavi masrafları ile geçici iş göremezlik ödeneği toplamı 5510 sayılı Kanunun 82 nci maddesine göre belirlenecek olan prime esas kazanç üst sınırının vaka tarihindeki aylık tutarından fazla olması durumunda; bu tür vakalar, işveren, sigortalı ve üçüncü kişilerin kusur ve sorumluluk durumlarına ilişkin 5510 sayılı Kanunun 21 ve 22 nci maddeleri bakımından yukarıda yapılan açıklamalara göre değerlendirilerek işlem yapılacaktır.

Ayrıca, sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespiti talebinin olmaması, bu nedenle dosyası ilgili Kurum Sağlık Kuruluna intikal ettirilmeyerek meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespiti yapılmamış olan ancak yapılan tedavi masrafları ile geçici iş göremezlik ödeneği toplamı, prime esas kazanç üst sınırının vaka tarihindeki aylık tutarından fazla olan vakalarda; işveren, sigortalı ve üçüncü kişilerin kusur ve sorumluluk durumlarına ilişkin 5510 sayılı Kanunun 21 ve 22 nci maddelerine yönelik yukarıda yapılan açıklamalara göre değerlendirme yapılacaktır.

Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranlarının Tespitinde Birden Fazla Dosyasının Birleştirilmesi

Sigortalının birden fazla iş kazası geçirmesi ve/veya meslek hastalığına uğraması halinde birleştirme işlemi, 17/09/2015 tarihli 2015/23 sayılı “Çalışma Gücü Kaybı ile Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranı Tespit İşlemleri” konulu Kurum Genelgesinin Birden fazla iş kazası/meslek hastalığı olma hali başlıklı bölümünde belirtildiği gibi yapılacaktır.

Yapılan birleştirme işlemine göre Kurum Sağlık Kurulunca iş kazası ve meslek hastalığı sonucu, sigortalının meslekte kazanma gücü kaybı oranı toplamının % 10 ve üzerinde çıkması durumunda, dosyanın ilgili sosyal güvenlik merkezi kısa vadeli sigorta servine intikal ettirilmesi, anılan servisçe e-Ödenek kayıtlarından araştırma yapılarak varsa daha önceden hastalık sigortasından ödenen ödeneklerin Tahsilat/Tediye ekranları üzerinden iş kazası veya meslek hastalığı sigortası koluna dönüştürülmesi, sigortalılar tarafından talep edilmesi halinde ortaya çıkan ödenek farklarının kendilerine ödenmesi gerekmektedir. Ayrıca dosyanın sürekli iş göremezlik geliri işlemleri açısından değerlendirilmek üzere tahsis servislerine gönderilecektir.

İş Kazası ve Meslek Hastalığı Soruşturmalarında Esas Alınacak Denetim Raporları

Kurumun denetim ve kontrol ile yetkili görevlileri tarafından düzenlenen raporlar ile Bakanlık iş müfettişlerince düzenlenen raporlar arasında sorumluluk ve kusur oranlarıyla ilgili farklılık bulunması durumunda;

Kurumun denetim ve kontrol ile yetkili görevlileri tarafından düzenlenen raporlarda iş kazaları ile ilgili olarak yapılan tahkikatlar sonucunda işveren, sigortalı veya üçüncü kişinin fiillerinin “tespitlere dayanılmak suretiyle” Kanunun 21 ve 22 nci maddeleri kapsamında bulunmadığının net olarak belirtilmesi, ancak aynı konuda iş müfettişlerince düzenlenen raporda ise işveren, sigortalı ve üçüncü kişinin fiilinin anılan Kanunun aynı maddeleri kapsamında olduğunun değerlendirilmesi halinde konunun Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına intikal ettirilmesi,

Kurumumuzca iş kazaları ile ilgili olarak yapılan soruşturmalarda düzenlenen raporlarda işveren, sigortalı veya üçüncü kişinin fiillerinin Kanunun 21 ve 22 nci maddeleri kapsamında bulunduğunun belirtilmesi, ancak aynı konuda iş müfettişlerince düzenlenen raporda işveren, sigortalı ve üçüncü kişinin fiilinin anılan Kanunun aynı maddeler kapsamında olduğunun değerlendirilmesi ile birlikte kusur derecelerinin de belirtilmesi durumunda, iş müfettişi raporunda önerilen kusur derecelerine göre işlem yapılması,

gerekmektedir.

İş kazasının Kısa Vadeli Sigorta Servisi veya İş Kazası Tespit Komisyonu tarafından tespit edilmesi ancak daha sonra gerek sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranının % 10 veya üzerinde çıkması, gerekse kusur oranlarının tespiti amacıyla dosyanın denetime gönderilmesi durumunda, soruşturma sonucu, meydana gelen olayın/kazanın iş kazası olmadığının anlaşılması halinde, denetim raporu esas alınacaktır. Buna göre kısa vadeli sigorta servisi personelince sigortalıya ödenmiş ise geçici iş göremezlik ödenekleri Tahsil/Tediye ekranında iş kazası sigortası kolundan, hastalık sigortası koluna çevrilerek 2 günlük kesinti yapılacaktır. Şayet sigortalı hakkında ödeneğe esas iş göremezlik raporunun başladığı tarihten önceki son bir yıl içinde en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmemiş ise yersiz ödeme işlemi yapılacak, ayrıca sürekli iş göremezlik geliri bağlanmış ise dosya, gereği yapılmak üzere ilgili ünitenin emeklilik servisine gönderilecektir.

Site içeriklerimiz sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.

İlk yorum yapan olun

Bir yanıt bırakın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak.


*