İş kazası soruşturması

Kısa Vadeli Sigorta Servisince Tespit Yapılması

İşveren tarafından sigortalının mensubu olduğu işyerlerince düzenlenen İş Kazası ve Meslek Hastalığı Bildirim Formunun, yine işverence düzenlenecek iş kazası tespit tutanağının, olayın intikal ettiği kolluk kuvvetlerince olay ile ilgili düzenlenecek tutanağın ve tanık ifadelerinin, kamu kurum ve kuruluşlarında meydana gelen iş kazası dolayısıyla düzenlenen resmi belge, bilgi ve konuyla ilgili düzenlenen tutanak veya raporların incelenmesi sonucu ünitelerin kısa vadeli sigorta servislerince, vakaların başkaca bir araştırma ve soruşturma yapılıp yapılmadığına bakılmaksızın iş kazası olduğuna karar verilebilecektir.

İş kazasının Kısa Vadeli Sigorta Servisi tarafından tespit edilmesi halinde Genelge ekinde yer alan (Ek-3) “Ünitece/Komisyonca Tespit Edilen İş Kazası Karar Tutanağı” düzenlenecek ve tutanak kısa vadeli sigorta servisi memuru, servis şefi, varsa sosyal güvenlik merkez müdür yardımcısı yoksa sosyal güvenlik merkez müdürü tarafından imzalanacaktır. İş kazası tespit işleminin il müdürlüğü bünyesinde yapılması halinde kısa vadeli sigortalar servis memuru, servis şefi ve il müdür yardımcısı tarafından imzalanacaktır.

Tutanakta ayrıca Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği hükümlerine dayanarak söz konusu Yönetmelik eki “B cetveline” göre meslek grup numarası yer alacaktır.

Meslek grup numarasının bu şekilde belirlenemediği durumlarda Sosyal Güvenlik Denetmenleri marifetiyle tespit edilmesi yoluna gidilecektir.

Anılan servisin olayın iş kazası olduğu yönünde karar alma yetkisi olduğu gibi, olayın iş kazası olmadığı yönünde karar
alma yetkisi de bulunmaktadır. Servis tarafından olay hakkında alınan “iş kazası değildir” kararına sigortalının itiraz etmesi halinde söz konusu vaka bir kez de “İş Kazası Tespit Komisyonunca” incelenecektir.

İş kazası ve meslek hastalığı sigortasından sağlanacak yardımlarda gecikme yaşanmaması için ölümle sonuçlanan vakalarda, Kuruma yapılan bildirimlerden kaza geçirenin sigortalılığı konusunda tereddüt bulunmaması, kolluk kuvvetlerinin olayla ilgili düzenlemiş oldukları olay yeri tespit tutanağı, ifade tutanakları ve diğer belgelere, Cumhuriyet Savcılığı tespit ve ifade tutanaklarına ya da sağlık hizmet sunucusundan elde edilen bilgi ve belgelere yahut işverenin kaza ile ilgili bildirimlerine göre, Kısa Vadeli Sigorta Servisi veya İş Kazası Tespit Komisyonu tarafından inceleme yapılacaktır.

Bu şekilde tespiti yapılan vakalar, hak sahiplerine gelir bağlanması amacıyla sigortalı emeklilik işlemleri servislerine intikal ettirilecek, aynı zamanda bir sureti de işveren, sigortalı ve üçüncü kişilerin sorumluluğunun tespit edilmesi amacıyla soruşturulmak üzere Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına intikal ettirilecektir.

Dosyanın sigortalı emeklilik servisine gönderilmesi için teftiş raporunun sonuçlanması beklenmeyecektir. Ölümlü vakaların kısa vadeli sigorta servislerince veya İş Kazası Tespit Komisyonunca iş kazası olup olmadığına karar verilememesi durumunda ise konu incelenmek üzere Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına gönderilecektir.

İş Kazası Tespit Komisyonunca Tespit Yapılması

Eldeki bilgi ve belgeler ile kısa vadeli sigorta servislerince tespit yapılamaması durumunda; ilgili sosyal güvenlik il müdür yardımcısı/sosyal güvenlik merkez müdürü, varsa bir Kurum avukatı (Ek, 10/7/2018 tarihli ve 2018/26 sayılı Genelge ) ve sosyal güvenlik denetmeni ile kısa vadeli sigortalar servis şefinden veya servis sorumlusundan oluşturulacak İş Kazası Tespit Komisyonu marifetiyle iş kazası tespiti yapılabilecek ve “Ünitece/Komisyonca Tespit Edilen İş Kazası Karar Tutanağı” (Ek-3) düzenlenecektir.

Tutanakta ayrıca Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği hükümlerine dayanarak söz konusu Yönetmelik eki “B cetveline” göre meslek grup numarası yer alacaktır. Meslek grup numarasının bu şekilde belirlenemediği durumlarda Sosyal Güvenlik Denetmenleri marifetiyle tespit edilmesi yoluna gidilecektir.

Komisyonun olayın iş kazası olduğu yönünde karar alma yetkisi olduğu gibi, olayın iş kazası olmadığı yönünde karar alma yetkisi de bulunmaktadır. Komisyonun “iş kazası değildir” kararına sigortalının yeni bilgi ve belgeler ile itiraz etmesi halinde olay Komisyon tarafından yeniden değerlendirilecek, karar verilememesi halinde, gerekçesi belirtilerek sigortalının itirazına esas olarak sunduğu yeni bilgi ve belgeler eklenmek suretiyle oluşturulacak dosya, denetim talebi ile ölümlü olmayan vakalarda sosyal güvenlik denetmenlerine, ölümle sonuçlanan vakalarda ise Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına iletilecektir.

Denetim Vasıtasıyla Tespit Yapılması

Oluşturulan Komisyon tarafından da olayın iş kazası olduğuna ya da olmadığına karar verilememesi halinde herhangi bir şart aranmadan dosya, belgeleri ve gerekçeleri ile birlikte soruşturulmak üzere; ölümlü olmayan vakalarda sosyal güvenlik denetmenlerine, ölümle sonuçlanan vakalarda ise Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına iletilecektir.

Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranının Tespiti

Ünitelerin kısa vadeli sigortalar servisleri veya komisyonca yahut iş müfettişleri ya da Kurumun denetim ile görevlendirilen memurlarınca yapılan bir tahkikat veya araştırma sonucu düzenlenen mevcut rapora/tutanağa veya sonuçlanmış mahkeme kararlarına göre olayın iş kazası olduğunun kesin olarak anlaşılması ve sigortalının gelir talebinde bulunması ya da söz konusu talep olmaksızın meslekte kazanma gücü kayıp oranının tespit edilmesini istemesi halinde, iş kazası dosyası denetim talebinde bulunulmadan Genelge ekinde yer alan “İş Kazası Kontrol Listesi” (Ek-5) ile birlikte dosyalar (Ek-4) de belirtilen Kurum Sağlık Kurullarına gönderilecektir.

Ünitelerin kısa vadeli sigortalar servisleri veya yukarıda belirtilen komisyonca düzenlenen ve olayın iş kazası olduğunu belirtir rapor/tutanakta; olayın iş kazası olduğu açıkça belirtilecek, eldeki bilgi ve belgelere göre kaza tarihi, saati, normal mesai veya fazla mesai saatinde ya da mesai saatleri dışında olup olmadığı, kazanın oluş şekli (kazanın oluş hikayesi), sigortalının kaza anında yaptığı iş, kaza sırasında kullanmakta olduğu alet ya da makine, kazada yaralanan organ, daha önce başka bir iş kazası geçirip geçirmediği, geçirmiş ise o kazaya ait bulguları, doğuştan veya sonradan hastalığı olup olmadığı, kaza anında sigortalı olup olmadığı, sigortalı ise toplam sigortalılık süresi, sigortalı çalışmalarının kısmi süreli ya da tam süreli olup olmadığı hususlarının açıkça belirtilmesi gerekmektedir.

Kısa vadeli sigorta servisleri personelince söz konusu dosya ve eki listede yer alan belgeler Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri bünyesinde bulunan Kurum Sağlık Kurullarına gönderilmeden önce kontrol edilecek, bu belgelerden eksik olanlar var ise; ilgili birimlerden resmi yazı ile istenecek, şayet temin edilememiş ise ilgili birim/kuruluş/kişi tarafından belge ve bilginin istenmesine rağmen temin edilemediği hususu izah edilerek konu ile ilgili dosyaya ait üst yazıda mutlaka belirtilecektir.

Kurum sağlık kurulları tarafından sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranının %10’un altında belirlenmesi durumunda, Kanunun 21 ve 22 nci maddeleri ile ilgili aşağıda yapılan açıklamalar da dikkate alınarak denetim talebinde bulunulup bulunulmayacağına ünitece karar verilecektir.

Anılan maddeler kapsamında yapılacak bir işlem bulunmaması halinde dosya tahsis kütüklerine işlenmesi için sigortalı emeklilik servislerine intikal ettirilecektir.

Sigortalılar tarafından Kurum Sağlık Kurulunca alınan kararlara itiraz edilmesi halinde itiraz dilekçesi, karara bağlanmış dosya ile birlikte Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna iletilmek üzere Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığı’na gönderilecektir.

Meslekte kazanma gücü kayıp oranlarına (%10, %10 un altında veya üstünde) yönelik itirazlarda, Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca, denetim raporu ile tespiti gerekli görülen hususlar varsa, bu hususların açıkça anılan Kurul kararlarında belirtilmesi halinde meslekte kazanma gücü kayıp oranına bakılmaksızın denetim talebinde bulunulacaktır.

Ancak sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranı kararına itiraz etmesi durumunda; sigortalının itiraz ettiği tarihte dosya denetime gönderilmiş ve sürdürülen soruşturma neticelendirilmiş ise dosya soruşturma raporu ile birlikte Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna iletilmek üzere Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına gönderilecektir. Sigortalının itiraz tarihinde dosya denetime gönderilmemiş veya soruşturma henüz sonuçlandırılmamış ise soruşturma raporu beklenmeksizin dosya Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna iletilmek üzere Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına gönderilecektir. Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu iş kazası hakkında soruşturma raporu olmaksızın meslekte kazanma gücü kayıp oranına yapılan itiraz ile ilgili karar verebilecektir. Ancak anılan Kurulun gerek görmesi halinde soruşturma raporu Kurumun ilgili denetim ve kontrolle yetkili birimi tarafından neticelendirildikten sonra tekrar Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna iletilmek üzere Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına gönderilecektir. Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu tarafından görüşülen ve karara bağlanan dosyalar kısa vadeli sigortalar servisleri aracılığıyla denetim sonucu beklenmeden gelir bağlanmak üzere emeklilik işlemleri servislerine gönderilecektir.

Ölümle Sonuçlanan İş Kazaları

Ölümle sonuçlanan vakalarda; Kısa Vadeli Sigorta Servisi veya İş Kazası Tespit Komisyonu tarafından iş kazası tespiti yapılanların dosyaları sorumluluk halleri ve kusur oranlarının; İş Kazası Tespit Komisyonu tarafından tespiti yapılamayanların dosyaları ise iş kazasının, sorumluluk hallerinin ve kusur oranlarının tespiti amacıyla Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına iletilecektir. Olayın iş kazası olduğuna karar verilmesi halinde, Hukuk Müşavirliğince yayımlanan 2012/15 sayılı Genelge hükümleri doğrultusunda konu ile ilgili sonuçlanmış bir mahkeme kararı varsa söz konusu mahkeme kararlarında belirtilen kusur oranlarına göre hesaplanacak rücu tutarının işveren/üçüncü kişilerden kısa mehilli bir yazı ile istenmesi, ödenmemesi halinde dava açılması için Rehberlik ve Teftiş Başkanlığınca hazırlanan raporla birlikte dosyanın, hukuk servislerine intikal ettirilmesi gerekmektedir. Konu ile ilgili açılmış bir dava bulunmuyor ise dava açılması için Rehberlik ve Teftiş Başkanlığınca hazırlanan raporla birlikte dosyanın, hukuk servislerine intikal ettirilmesi gerekmektedir.

Daha önce Rehberlik ve Teftiş Başkanlığınca yayımlanan talimata göre ölümlü iş kazası vakalarına ait dosyaların kısa vadeli sigorta servislerince 10 gün içinde anılan Başkanlığa iletilmesi istenmiştir. Ancak ilgili birimlerle yapılacak yazışmalar sonucu söz konusu belgelerin temininin daha uzun bir süreyi kapsaması halinde, dosya yazışmalar sonucu gerekli belgelerin tamamlanmasından sonra elde edilen belge ve bilgilerle birlikte en kısa sürede Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına iletilecektir.

Sigortalılık Bildirimleri Yapılmamış Olanların İş Kazası Geçirmesi

İşveren tarafından Kuruma sigortalılık bildirimi yapılmamış olanların kaza geçirmesi halinde sigortalılık ve iş kazası tespiti; ölümlü olmayan vakalarda sosyal güvenlik denetmenlerince, ölümle sonuçlananlarda ise Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığınca yapılacaktır. İş kazası tespitinden sonraki işlemler ise bu Genelgenin 2.1.2. Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranının Tespiti başlıklı bölümde yer alan hükümler doğrultusunda yapılacaktır.

Örnek-1: 27/08/2019 tarihinde bir işyerinde meydana gelen kazada, sigortasız çalışan bir kişi ölmüştür. Bu durumda hazırlanacak dosya sigortalılık ve iş kazası tespiti amacıyla Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına gönderilecektir.

Örnek-2: 19/08/2019 tarihinde bir işyerinde çıkan yangın neticesinde üç sigortalı ile sigortasız bir kişi yaralanmış, bir sigortalı ise vefat etmiştir. Söz konusu olay ölümlü vaka olduğundan ve sigortasız çalışma bulunduğundan kazaya dahil olanların tamamı için dosya incelenmek üzere Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına iletilecektir.

Örnek-3: 01/08/2019 tarihinde bir işyerinde meydana gelen kazada iki sigortalı ile sigortasız üç kişi yaralanmıştır. Söz konusu olay ölümlü olmadığından ve sigortasız çalışma bulunduğundan kazaya dahil olanların tamamı için dosya sosyal güvenlik denetmeni tarafından incelenecektir.

Kusur Oranlarının Tespiti ve Denetim

İş kazası veya meslek hastalığı soruşturmaları sonucu düzenlenen denetim raporlarında, işveren, sigortalı ve üçüncü kişi/kişiler hakkında kusur oranları belirtilecek ve sigortalının ağır kusuru varsa “ağır kusur” ifadelerine yer verilerek sigortalının kusur derecesi tespit edilecektir.

Kusur oranları belirtilen denetim raporlarında oranların dağıtılacağı kişiler ve kusur dereceleri ayrı ayrı belirtilecektir. Düzenlenen raporlarda sigortalının ağır kusurlu olduğunun ve kusur derecesinin de belirtilmesi halinde geçici iş göremezlik ödeneği ağır kusur derecesi esas alınarak 1/3 oranında eksiltilerek ödenecektir. Ancak “ağır kusur” ifadesi yer almakla birlikte kusur derecesi yazılmamış ise Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 44 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde yer alan hükme göre %5 oranında kesinti yapılmak suretiyle işlem yapılacaktır.

Kısa vadeli sigorta servislerince veya oluşturulan Komisyonca iş kazası kararı alınmışolan fakat sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespiti talebi olmaması nedeniyle Kurum sağlık kurullarına gönderilmeyen vakalarda; işveren, sigortalı ve üçüncü kişilerin kusur ve sorumluluk durumlarına ilişkin 5510 sayılı Kanunun 21 ve 22 nci maddelerine yönelik işlemler aşağıda yapılan açıklamalara göre yapılacaktır.

Ayrıca, mahkemelerin iş kazası davalarında tahkikat raporu talep etmesi halinde varsa denetim raporu gönderilecektir. Kurumca soruşturmaya gerek görülmediği durumlarda komisyon kararı veya ünite kararı ve eki belgeler mahkemeye gönderilecek ve ayrıca denetim talebinde bulunulmayacaktır.

Kurum Sağlık Kurullarınca %10’un Altında Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranı Tespiti Yapılan Dosyalar ile İlgili İşlemler

İşveren ve üçüncü kişilerin sorumluluğunu düzenleyen Kanunun 21 inci maddesi hükümlerine göre komisyonca veya kesinleşmiş mahkeme kararlarından ya da örnek olay kapsamında Bakanlığımız İş Müfettişlerince soruşturulan olaylar hakkında tanzim olunan raporlardan iş kazası veya meslek hastalığının tespit edilmesi, ilgililerin kastının, ihmalinin, kusurunun ve kusur oranlarının belirlenmesi durumunda veya belgeli bilgi, ihbar/şikâyet olmaması ya da bu sigorta kollarından yararlanma koşullarının gerçekleşip gerçekleşmediği hususunda somut bilgi ve belgeye dayanan tereddüt olmaması halinde denetim talebinde bulunulmayacaktır.

Ancak;

a) Kanunun 21 inci maddesinin birinci fıkrasının uygulanmasına yönelik olarak; Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nin 45 inci maddesinin birinci fıkrasına göre; iş kazası veya meslek hastalığı, işverenin kastı sonucunda meydana gelmişse, işveren Kuruma karşı sorumlu hale gelir. Kasıt; iş kazası veya meslek hastalığına, işverenin bilerek ve isteyerek, hukuka aykırı eylemiyle neden olması halidir.

Buna göre;

-Olay mahkemeye intikal etmişse ve işverenin kusurlu olduğu yönünde karar verilmişse,
-Olay hakkında daha önce hazırlanan denetim raporlarında işverenin kusurlu olduğu belirtilmişse,

ayrıca denetim talebinde bulunulmayacak bu belge ve bilgilere göre işlem yapılacaktır.

Ancak olay hakkında yukarıda belirtilen belgeler olmamakla birlikte, sigortalı veya diğer şahısların ifadelerinden, olay hakkında üniteye intikal eden kolluk kuvvetlerince düzenlenmiş bilgi ve belgeler ile ihbar ve şikâyetler üzerine yapılacak araştırma sonucu elde edilecek belgeli bilgilerden, işvereninin kusurlu olduğu yönünde, kısa vadeli sigortalar servisince veya İş Kazası Tespit Komisyonunca bir tespit yapılması halinde, Kurumca yapılan masrafların toplamının, sigorta primine esas kazanç tavanı aylık tutarından fazla olması durumunda sosyal güvenlik denetmeni tarafından kusur oranı tespiti yapılacaktır.

b) Kanunun 21 inci maddesinin ikinci fıkrasının uygulanmasına yönelik olarak;

İş kazası veya meslek hastalığı bildiriminin nasıl ve ne zamana kadar yapılacağı mevzuatta açıkça belirtilmiştir. Buna göre, iş kazasının yasal süresinde bildirilmemesi halinde, bildirim tarihine kadar geçen sürede sigortalıya ödenen geçici iş göremezlik ödeneği denetim talebinde bulunulmadan doğrudan işverenden tahsil edilecektir.

Ayrıca, Kanunun 14 üncü maddesinin dördüncü fıkrasına göre meslek hastalığı bildirim yükümlülüğünü yerine getirmeyen işverene, bildirim tarihine kadar geçen sürede Kurumca bu durum için yapılmış bulunan tüm masraflar ile ödenmişse geçici iş göremezlik ödenekleri rücu edilir.

c) Kanunun 21 inci maddesinin üçüncü fıkrasının uygulanmasına yönelik olarak;

Çalışma mevzuatında sigortalının sağlık raporu alması gerektiği belirtilen işlerde, böyle bir rapora dayanılmaksızın veya eldeki rapora aykırı olarak bünyece elverişli olmadığı işte çalıştırıldığının tespit edilmesi halinde, denetim talebinde bulunulmayacak ve gerekli rücu işlemi bu genelgenin “Rücuya Esas Hazırlık İşlemlerini Yapacak Servisler” başlıklı bölümünde belirtilen servislerce yapılacaktır.

ç) Kanunun 21 inci maddesinin dördüncü fıkrasının uygulanmasına yönelik olarak;

Söz konusu fıkra ile “iş kazası, meslek hastalığı ve hastalık, üçüncü bir kişinin kusuru nedeniyle meydana gelmişse, sigortalıya ve hak sahiplerine yapılan veya ileride yapılması gereken ödemeler ile bağlanan gelirin başladığı tarihteki ilk peşin sermaye değerinin yarısı, zarara sebep olan üçüncü kişilere ve şayet kusuru varsa bunları çalıştıranlara rücu edileceği” hüküm altına alınmıştır.

Buna göre;

-Olay mahkemeye intikal etmişse ve üçüncü kişilerin kusurlu olduğu yönünde karar verilmişse,
-Olay hakkında daha önce hazırlanan denetim raporlarında üçüncü kişilerin kusurlu olduğu belirtilmişse

ayrıca denetim talebinde bulunulmayacak olup eldeki bilgi ve belgelere göre işlem yapılacaktır.

Olay hakkında yukarıda belirtilen belgeler olmamakla birlikte, sigortalı veya diğer şahısların ifadelerinden, olay hakkında üniteye intikal eden kolluk kuvvetlerince düzenlenmiş bilgi ve belgeler ile ihbar ve şikâyetler üzerine yapılacak araştırma sonucu elde edilecek belgeli bilgilerden üçüncü kişilerin kusurlu olduğu yönünde kısa vadeli sigortalar servisince veya Komisyonca bir tespit yapılması halinde, Kurumca yapılan masrafların toplamının sigorta primine esas kazanç tavanı aylık tutarından fazla olması durumunda sosyal güvenlik denetmeni tarafından kusur oranı tespiti yapılacaktır.

d) Kanunun 22 nci maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin uygulanmasına yönelik olarak;

Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğini 44 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi hükmünce işlem yapılacaktır. Tedavi süresinin uzadığı veya ne kadar uzadığı ya da iş göremezlik oranının ne kadar arttığı hekim tarafından belirlenebileceğinden ayrıca denetim talebinde bulunulmayacaktır. Bu durumda olan sigortalılarla ilgili sağlık hizmet sunucularında görev yapan Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilen hekimler tarafından düzenlenen raporlarda uzayan tedavi süresi veya artan iş göremezlik oranının belirtilmesine bağlı olarak Kanunun 22 inci maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi hükmü doğrultusunda uzayan tedavi süresi veya artan iş göremezlik derecesi esas alınarak (1/4 oranında) eksiltme yapılacaktır.

Örnek-1: Sigortalıya 20 günlük istirahat raporu verilmiş, sigortalı kontrole gittiğinde hekim tavsiyesine uymadığı belirtilerek 10 gün daha istirahat raporu verilmiştir. Buna göre sigortalının tedavi süresi uzamış olduğundan söz konusu ikinci rapora istinaden ödenecek geçici iş göremezlik ödeneğinden 1/4 oranında kesinti yapılacaktır.

e) Kanunun 22 nci maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinin uygulanmasına yönelik olarak;

-Olay mahkemeye intikal etmiş ise mahkeme kararından,
-Daha önce düzenlenmiş olan denetim raporlarından,
-Hekim raporlarından,
-Kamu kurum ve kuruluşlarının görevleri gereği düzenlediği tutanaklar veya belgelerden, sigortalının ağır kusurlu olduğunun tespit edilmesi,
-Ünitelerde kurulu bulunan Komisyon tarafından temin edilen bilgi ve belgelere istinaden sigortalının ağır kusurlu olduğuna yönelik belgeli bilgi, ihbar, şikâyet ve tespit bulunmaması ya da sigortalının kusur oranının tespit edilmesi,

halinde iş kazası veya meslek hastalığı ile ilgili olarak ayrıca denetim talebinde bulunulmayacaktır.

Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nin 44 üncü maddesinin ikinci fıkrasında ağır kusura yönelik uygulamanın nasıl yapılacağı açıklanmıştır. Buna göre;

Sigortalının:

1- İş sağlığı ve güvenliği ile ilgili kurallara uymaması,
2-Tehlikeli olduğu veya hastalığa sebep olacağı bilinen bir hareketi yapması,
3-Yetkili kimseler tarafından verilen emirlere aykırı hareket etmesi,
4-Açıkça izne dayanmadığı gibi, hiçbir gereği veya yararı bulunmayan bir işi bilerek ve isteyerek yapması,
5- Yapılması gerekli bir hareketi savsaması,

ağır kusuruna esas tutulacaktır.

Söz konusu hüküm gereği her olay kendi içerisinde değerlendirilip sigortalının ağır kusurlu olup olmadığına karar verilecektir.

Olay hakkında yukarıda maddeler halinde belirtilen belgeler olmamakla birlikte, sigortalı veya diğer şahısların ifadelerinden, olay hakkında üniteye intikal eden kolluk kuvvetlerince düzenlenmiş bilgi ve belgeler ile ihbar ve şikâyetler üzerine yapılacak araştırma sonucu elde edilecek belgeli bilgilerden sigortalının ağır kusurlu olduğu ve yersiz ödeme yapılabileceği yönünde kısa vadeli sigortalar servisince veya Komisyonca bir tespit yapılması halinde, Kurumca yapılan masrafların toplamının sigorta primine esas kazanç tavanı aylık tutarından fazla olması durumunda sosyal güvenlik denetmeni tarafından kusur oranı tespiti yapılacaktır.

Söz konusu belgelerde sigortalının ağır kusurlu olduğu ve kusur derecesine dair bilgi bulunması halinde denetim talebinde bulunulmadan kusur derecesi esas alınarak geçici iş göremezlik ödeneği 1/3 oranında eksiltilerek ödenecektir. Belgede ağır kusur ifadesi yer almakla birlikte kusur derecesi yer almıyor ise Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 44 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde yer alan hükme göre %5 oranında kesinti yapılmak suretiyle işlem yapılacaktır.

Olayla ilgili herhangi bir belgenin bulunmadığı durumlarda yalnızca şüphe gerekçesi ile kesinti yapılmaması gerekmektedir.

f) Kanunun 22 nci maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin uygulanmasına yönelik olarak;

Sigortalının kasti hareketi nedeniyle iş kazasına uğradığı veya meslek hastalığına tutulduğu ya da teklif edilen tedaviyi kabul etmediği, Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilmiş sağlık hizmet sunucuları tarafından hazırlanan raporlarda, mahkeme kararı veya denetim raporları ya da kolluk kuvvetlerince düzenlenmiş bilgi ve belgelerde belirtilmiş ise ayrıca denetim talebinde bulunulmadan, geçici iş göremezlik ödenekleri yarısı tutarında ödenecektir.

Ancak, sigortalı veya diğer şahısların ifadelerinden, olay hakkında üniteye intikal eden ihbar ve şikâyetler üzerine yapılacak araştırma sonucu elde edilecek belgeli bilgilerden, ihbar veya şikâyet olan sigortalının kasti bir hareketi sebebiyle iş kazasına uğradığı veya meslek hastalığına tutulduğu ve yersiz ödeme yapılabileceği yönünde kısa vadeli sigortalar servisince veya Komisyonca bir tespit yapılması halinde, Kurumca yapılan masrafların toplamının sigorta primine esas kazanç tavanı aylık tutarından fazla olması durumunda sosyal güvenlik denetmeni tarafından kusur oranı tespiti yapılacaktır.

Örnek-1: Matbaa firmasında çalışan sigortalının elini baskı makinasına kaptırması sonucu iş kazası geçirmiştir. İşverence yapılan iş kazası bildiriminde ya da kolluk kuvvetlerince tutulan tutanakta her hangi bir kasıt unsuruna yer verilmemiş olmakla birlikte daha sonra aynı işyerinde çalışan başka bir sigortalının ihbarı ile olayın kasıt sonucu gerçekleştiği belirtilmiştir.

Buna göre, alınan ihbar nedeniyle sosyal güvenlik denetmeni tarafından kusur oranı tespiti yapılacaktır. Ancak, böyle bir ihbar veya şikâyet olmadan ünite kısa vadeli sigortalar servisi veya Komisyonu işlem yapması gereken vakalarda sadece tereddüt ettiği gerekçesiyle konu hakkında denetim talebinde bulunulmayacaktır.

g) Kanunun 22 nci maddesinin birinci fıkrasının (d) bendinin uygulanmasına yönelik olarak;

Kanunun 22 nci maddesinin birinci fıkrasının (d) bendine göre tedavi gördüğü hekimden, tedavinin sona erdiğine ve çalışabilir olduğuna dair belge almaksızın çalışan sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenmemekte, ödenmiş olanlar ise yersiz yapılan ödeme tarihinden itibaren 96 ncı madde hükümlerine göre geri alınmaktadır. Bu nedenle, bu tür vakalarda istirahatli olan sigortalılar için istirahatin sonunda tedavi gördüğü hekimin sigortalıyı kontrole çağırması halinde kontrol tarihinde kontrole gitmemesi durumunda veya kontrollü raporunun çalışabilir belgesi ile “çalışır’a” çevirmeden işyerinde çalışmaya başlaması halinde bu sigortalıya istirahatli olduğu döneme ait geçici iş göremezlik ödeneklerinin ödenmemesi, ödenmiş olan miktarların ise söz konusu madde hükmüne göre tahsil edilmesi gerekmektedir.

Birbirini takip eden ve sonu kontrolle biten istirahat raporları için, sigortalının kontrol tarihinde sağlık hizmet sunucusuna başvurması halinde kontrol tarihinden önceki sürelere ait iş göremezlik ödenekleri ödenecek, kontrol tarihinde kontrole gitmemesi halinde, sigortalı adına son rapordan önceki raporlara ait geçici iş göremezlik ödeneği ödenecek, kontrole gitmediği istirahat raporuna ait ödenek ödenmeyecek, ödenmiş ise yersiz ödeme kapsamında geri alınacaktır.

Örnek-1: Sağlık hizmet sunucusuna başvuran sigortalıya, sağlık kurulunca ilk 6 aylık istirahat raporu düzenlenip rapor bitim tarihi itibariyle “kontrol” öngörülmüş, rapora ait istirahat süresinin sona ermesinden sonra kontrole giden sigortalıya sağlık kurulu tarafından devam niteliğinde ve sonu “kontrol” öngörülen ikinci rapor verilmiştir. Kontrol tarihinde sağlık hizmet sunucusuna başvuran sigortalının istirahatinin devamına karar verilerek istirahatin bitimi itibariyle “kontrolünün” devam etmesi gerektiğine dair karar verilmiş olup sigortalıya kontrolüne gitmiş olduğu ilk iki rapora ait ödeme işlemleri ilgili ünite tarafından gerçekleştirilmiştir. Sigortalının son almış olduğu uzun süreli istirahate ait kontrole gitmemesi halinde, sonraki rapora ait geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyecek, sigortalının sonu kontrol öngörülen ilk iki rapora ait geçici iş göremezlik ödeneklerini ise sigortalıya ödenmesi gerekmektedir.

Sigortalının, tedavi gördüğü hekimce istirahatinin sonunda çalışabileceğine dair belge olmaksızın çalıştığının tespit edilmesi halinde (sigortalının işvereninin istirahatli olduğu dönemde “çalıştı” şeklinde bildirim yapması ya da hekimin sigortalının kontrollü raporunu “çalışır”a çevirmemesi) geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyecek, ödenmiş olanlar da geri alınacaktır. Bu durumda denetim talebinde bulunulmayacaktır.

Örnek-2: Sigortalı 12/06/2017 tarihinde sonu kontrol olan, hastalık vaka türünde 10 günlük istirahat raporu almış ve kontrol tarihinde sağlık hizmet sunucusuna başvurarak daha sonra sonu çalışır olan 10 günlük istirahat raporu almıştır. Söz konusu istirahat raporlarından ilki için işverence çalıştı bildirimi yapılmış, devam raporu için ise çalışmadı bildirimi yapılmıştır. Bu durumda ilk rapor için ödenek ödenmeyecek, devam raporu için ise bu süre zarfında sigortalı çalışmadığından geçici iş göremezlik ödeneği ödenecektir.

Örnek-3: Sigortalı 05/06/2017 tarihinde 20 günlük sonu çalışır olan istirahat raporu almıştır. Sigortalının söz konusu raporu için işverence, iki parça halinde bildirim yapılmıştır. 05/06/2017-14/06/2017 tarih aralığı için çalışmadı bildirimi yapılmışken, ikinci parça olan 15/06/2017-24/06/2017 tarih aralığı için çalıştı bildirimi yapılmıştır. Bu durumda, sigortalı tek olan istirahat süresinde çalıştığından kendisine geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyecektir. İlk parçanın ödenmiş olması durumunda yersiz ödeme kapsamında tahsil edilmesi gerekmektedir.

Uzun Süreli İstirahat Gerektiren Vakalar İle Kuruma Büyük Mali Yük Getiren Vakalar

Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nin 37 nci maddesinin ikinci fıkrasında yer alan “uzun süreli tedavi gerektiren ve Kuruma büyük malî yük getiren iş kazaları” ifadesi 21.08.2013 tarihli ve 28742 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmış olan “Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik” ile kaldırılmıştır. Bu değişiklikle birlikte uzun süreli istirahat
gerektiren durumlarda denetim talebinde bulunulmayacaktır.

Ancak, meslekte kazanma gücü kayıp oranı %10’un altında kalmakla beraber sigortalı için yapılan tedavi masrafları ile geçici iş göremezlik ödeneği toplamı 5510 sayılı Kanunun 82 nci maddesine göre belirlenecek olan prime esas kazanç üst sınırının vaka tarihindeki aylık tutarından fazla olması durumunda; bu tür vakalar, işveren, sigortalı ve üçüncü kişilerin kusur ve sorumluluk durumlarına ilişkin 5510 sayılı Kanunun 21 ve 22 nci maddeleri bakımından yukarıda yapılan açıklamalara göre değerlendirilerek işlem yapılacaktır.

Ayrıca, sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespiti talebinin olmaması, bu nedenle dosyası ilgili Kurum Sağlık Kuruluna intikal ettirilmeyerek meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespiti yapılmamış olan ancak yapılan tedavi masrafları ile geçici iş göremezlik ödeneği toplamı, prime esas kazanç üst sınırının vaka tarihindeki aylık tutarından fazla olan vakalarda; işveren, sigortalı ve üçüncü kişilerin kusur ve sorumluluk durumlarına ilişkin 5510 sayılı Kanunun 21 ve 22 nci maddelerine yönelik yukarıda yapılan açıklamalara göre değerlendirme yapılacaktır.

Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranlarının Tespitinde Birden Fazla Dosyasının Birleştirilmesi

Sigortalının birden fazla iş kazası geçirmesi ve/veya meslek hastalığına uğraması halinde birleştirme işlemi, 17/09/2015 tarihli 2015/23 sayılı “Çalışma Gücü Kaybı ile Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranı Tespit İşlemleri” konulu Kurum Genelgesinin Birden fazla iş kazası/meslek hastalığı olma hali başlıklı bölümünde belirtildiği gibi yapılacaktır.

Yapılan birleştirme işlemine göre Kurum Sağlık Kurulunca iş kazası ve meslek hastalığı sonucu, sigortalının meslekte kazanma gücü kaybı oranı toplamının % 10 ve üzerinde çıkması durumunda, dosyanın ilgili sosyal güvenlik merkezi kısa vadeli sigorta servine intikal ettirilmesi, anılan servisçe e-Ödenek kayıtlarından araştırma yapılarak varsa daha önceden hastalık sigortasından ödenen ödeneklerin Tahsilat/Tediye ekranları üzerinden iş kazası veya meslek hastalığı sigortası koluna dönüştürülmesi, sigortalılar tarafından talep edilmesi halinde ortaya çıkan ödenek farklarının kendilerine ödenmesi gerekmektedir. Ayrıca dosyanın sürekli iş göremezlik geliri işlemleri açısından değerlendirilmek üzere tahsis servislerine gönderilecektir.

İş Kazası ve Meslek Hastalığı Soruşturmalarında Esas Alınacak Denetim Raporları

Kurumun denetim ve kontrol ile yetkili görevlileri tarafından düzenlenen raporlar ile Bakanlık iş müfettişlerince düzenlenen raporlar arasında sorumluluk ve kusur oranlarıyla ilgili farklılık bulunması durumunda;

Kurumun denetim ve kontrol ile yetkili görevlileri tarafından düzenlenen raporlarda iş kazaları ile ilgili olarak yapılan tahkikatlar sonucunda işveren, sigortalı veya üçüncü kişinin fiillerinin “tespitlere dayanılmak suretiyle” Kanunun 21 ve 22 nci maddeleri kapsamında bulunmadığının net olarak belirtilmesi, ancak aynı konuda iş müfettişlerince düzenlenen raporda ise işveren, sigortalı ve üçüncü kişinin fiilinin anılan Kanunun aynı maddeleri kapsamında olduğunun değerlendirilmesi halinde konunun Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına intikal ettirilmesi,

Kurumumuzca iş kazaları ile ilgili olarak yapılan soruşturmalarda düzenlenen raporlarda işveren, sigortalı veya üçüncü kişinin fiillerinin Kanunun 21 ve 22 nci maddeleri kapsamında bulunduğunun belirtilmesi, ancak aynı konuda iş müfettişlerince düzenlenen raporda işveren, sigortalı ve üçüncü kişinin fiilinin anılan Kanunun aynı maddeler kapsamında olduğunun değerlendirilmesi ile birlikte kusur derecelerinin de belirtilmesi durumunda, iş müfettişi raporunda önerilen kusur derecelerine göre işlem yapılması,

gerekmektedir.

İş kazasının Kısa Vadeli Sigorta Servisi veya İş Kazası Tespit Komisyonu tarafından tespit edilmesi ancak daha sonra gerek sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranının % 10 veya üzerinde çıkması, gerekse kusur oranlarının tespiti amacıyla dosyanın denetime gönderilmesi durumunda, soruşturma sonucu, meydana gelen olayın/kazanın iş kazası olmadığının anlaşılması halinde, denetim raporu esas alınacaktır. Buna göre kısa vadeli sigorta servisi personelince sigortalıya ödenmiş ise geçici iş göremezlik ödenekleri Tahsil/Tediye ekranında iş kazası sigortası kolundan, hastalık sigortası koluna çevrilerek 2 günlük kesinti yapılacaktır. Şayet sigortalı hakkında ödeneğe esas iş göremezlik raporunun başladığı tarihten önceki son bir yıl içinde en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmemiş ise yersiz ödeme işlemi yapılacak, ayrıca sürekli iş göremezlik geliri bağlanmış ise dosya, gereği yapılmak üzere ilgili ünitenin emeklilik servisine gönderilecektir.

Site içeriklerimiz sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.

İlk yorum yapan olun

Bir yanıt bırakın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak.


*